马胜辉 李建华 任佳 蔡淑云

病人，男性，42岁，汉族，工人。排便习惯及大便性状改变半年。体格检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、无反跳痛、肌紧张。肝脾未触及， Murphy征阴性，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。入院查结肠镜(图1)：回盲部、升结肠、肝曲、橫结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠及直肠黏膜广泛大小不等的椭圆形息肉形成，呈铺路石样改变，乙状结肠距肛门18～23 cm处见一溃疡型新生物形成。结肠镜活检病理检查：管状腺瘤，乙状结肠局部癌变。其母亲因家族性腺瘤性息肉病(FAP)结肠癌去世。

图1 病人乙状结肠癌变结肠镜检查图像

病人升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠布满息肉，合并乙状结肠癌变，于2020年10月22日在全身麻醉下行腹腔镜全结直肠切除+肠黏连松解+末端回肠单腔造口术(图2)。沿腹主动脉前筋膜向上游离至肠系膜下动脉根部，从根部离断肠系膜下动静脉，沿乙状结肠、直肠两侧向下游离，离断双侧直肠侧韧带，向下游离至腹膜返折，直至肛提肌水平，于此处离断肠管，沿乙状结肠向上游离至脾曲，于升结肠内侧找到肠系膜上静脉，沿肠系膜上静脉右侧超声刀向上游离并清扫巴脂肪组织，并逐一夹闭回结肠血管、右结肠血管，直到胰腺表面，游离胃肠于及胃网膜右血管，并结扎切断，向上继续游离中结肠动脉，将右支闭切断，自十二指肠及胰腺表面游离结肠系膜，进入Toldt筋膜间隙，游离至肝下，于胃大弯网膜血管弓下方，超声刀切断大网膜，进入网膜囊，向右侧游离切断至肝下，将结肠肝区游离，沿升结肠外侧由上至下打开侧腹膜，进入Toldt筋膜间隙，直至回盲部，游离未段回肠约5.0 cm，取出全段结直肠，术中清扫253、222、212淋巴结，手术时间7小时，术中出血约200 ml。术后病理(图3)：乙状结肠隆起型高-中分化腺癌(腺瘤癌变)，结直肠多发性管状绒毛状腺瘤，符合FAP诊断，pTNM分期T2N0M0。病人术后4天进食，术后恢复好，顺利出院。目前病人术后7个月，进食好，经造口排气排便通畅，已完成术后辅助治疗。

图2 手术切除全结直肠标本及回肠造口

图3 手术切除病理标本

讨论FAP的发生与遗传基因突变有关，具有家族遗传倾向，FAP的典型表现为结直肠上布满息肉，可出现排便习惯及大便性状改变，可合并胃腺瘤、十二指肠肿瘤、甲状腺癌、骨瘤、视网膜病变、肝母细胞瘤等肠外表现[1-3]。FAP一般在30～40岁左右发生癌变，可行预防性手术以防止FAP癌变。因此，家族中有FAP病史的成员，需要每年复查结肠镜。

本例病人有FAP家族史，就诊时已发生乙状结肠癌变，故选择腹腔镜辅助全结直肠切除+永久性回肠造口。全结直肠切除术可看作是直肠切除+左半结肠切除+右半结肠切除的结合。腹腔镜辅助全结直肠切除治疗 FAP 与开腹手术的远期疗效相当。与开腹手术相比，腹腔镜手术的术后恢复时间和住院时间明显短于传统开腹手术，远期并发症显著减少[4-5]。腹腔镜手术更有利于病人的远期康复。