张春啸 孙艳凤 严斌 张长青 刘东英 宋矿鹏 邱国良

自发性膝关节骨坏死(SONK)指原因不明的主要发生于股骨内侧髁负重面深层的局部骨坏死，也可发生于胫骨平台及股骨外侧髁[1]。单髁置换为人工膝关节置换的一种特殊类型，采用该种治疗可保留其他间室的关节软骨、前后交叉韧带，同时还能够避免局限性病变治疗上的扩大化[2]。目前，临床上主要采用的单髁置换假体类型包括固定平台单髁假体与活动平台单髁假体[3]。本研究对本院行单髁置换的SONK病人进行回顾性分析。

对象与方法

一、对象

2016年2月～2020年3月我院行单髁置换的SONK病人72例。依据所用单髁置换假体的不同分为内侧固定平台组、活动平台组。两组病人基线资料比较，差异均无统计学差异(P>0.05)。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组病人基线资料比较

纳入标准：符合SONK诊断标准[4]，并经X线片检查确诊为膝关节内侧髁自发性坏死；具有完整的交叉韧带及侧副韧带；膝关节活动度≥90°，内翻畸形<15°，屈曲挛缩<10°；保守治疗无效；符合手术指征并均行单髁置换；临床资料完整。排除标准：心、肝、肾等重要脏器功能障碍；从事重体力劳动或体育运动；重度骨质疏松、肌力异常；先天或无法纠正的关节畸形；外侧间室、髌骨关节软骨缺失；类风湿性关节炎、感染性关节炎；其他原因导致的继发性骨坏死者。

二、方法

1.手术方法：(1)固定平台组：股骨内髁表面放置钻孔导向器，依次钻孔后紧贴股骨髁骨面磨挫股骨内髁骨面，咬除内髁及后髁表面残余骨质，反复磨挫直至屈伸间隙平衡。(2)活动平台组：股骨行髓内定位，于髁顶内1 cm处插入髓内定位杆，连接钻孔导向器依次钻孔后放入股骨后髁截骨模块并截除后髁，研磨股骨髁远端至伸屈间隙完全平衡。术后两组病人均口服利伐沙班10 mg，行预防性抗凝；同时均给予术后镇痛及抗感染治疗；同时进行术后训练。

2.观察指标：(1)对比两组病人手术时间及术中出血量；(2)对比两组病人术前及术后6个月膝关节活动范围(ROM)、膝关节协会(KSS)评分及膝关节美国特种外科医院(HSS)评分；ROM测定：取侧卧位，将量角器的0点对准股骨外侧髁，使量角器固定臂与股骨纵轴平行，量角器移动臂与胫骨纵轴平行，膝关节屈曲至最大限度时所测量的角度即为ROM；KSS评分包括行走情况(50分)、上楼情况(50分)及功能缺陷(扣分)，满分为100分，分数越高表示膝关节功能越好[5]；HSS评分满分为100分，分数越高表示膝关节功能越好[6]。(3)比较两组病人术前及术后6个月下肢力线改变情况：分别于手术前后行双下肢负重全长位X射线片，测量患膝髋膝踝角、胫股角及胫骨后倾角[7]；(4)随访2年，分析两组病人假体生存情况。

三、统计学分析

结果

1.两组病人手术时间及术中出血量比较见表2。结果表明，两组手术时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术时间及术中出血量比较

2.ROM、KSS评分及HSS评分比较见表3。与术前相比，术后6个月两组病人ROM、KSS评分及HSS评分均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。但术后6个月两组病人ROM、KSS评分及HSS评分比较，差异均无统计学(P>0.05)。

表3 ROM、KSS评分及HSS评分比较

3.两组病人下肢力线改变情况见表4。结果表明，与术前相比，术后6个月两组病人髋膝踝角均升高，胫股角均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。但术后6个月两组病人髋膝踝角、胫股角及胫骨后倾角对比，差异均无统计学(P>0.05)。

表4 两组下肢力线改变情况比较(°)

4.两组病人假体生存分析比较见图1。截止随访结束，固定平台组、活动平台组假体生存率分别为91.43%(32/35)、94.59%(35/37)，两组病人假体生存曲线对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 两组病人假体生存分析

讨论

SONK若不及时进行干预，可发展为终末期骨性关节炎[8]。SONK的发生可能与局部血液循环障碍、软骨下骨微骨折及骨质疏松有关[9]。对SONK病人临床中多采用单髁置换治疗，术后有恢复快等优点[10]。

本研究中，采用内侧固定平台、活动平台单髁置换治疗SONK手术时间及术中出血量相接近。本研究结果表明，采用内侧固定平台、活动平台单髁置换治疗SONK膝关节活动度、膝关节功能疗效相近。良好的下肢力学轴线是保证人工膝关节置换术后保持长期效果的关键因素。本研究发现，采用内侧固定平台、活动平台单髁置换治疗SONK下肢力线均得到纠正，且效果相当。Zapata 等[11]研究发现，单髁置换术后下肢力线过度内翻会加快聚乙烯的磨损，导致早期手术失败；过度纠正下肢力学轴线会出现术后膝外翻，引起对侧间室负荷增加，退变加速，严重者最后将导致翻修。膝关节单髁置换术中应准确截骨、并选择合适的半月板衬垫，保持膝关节轻度内翻，能够保持力线经过胫骨平台中心略偏内侧，以延长假体使用年限。本研究发现，采用内侧固定平台、活动平台单髁置换治疗SONK假体生存率相近。对于单髁置换治疗SONK手术无论选择固定平台单髁还是活动平台单髁均需注意以下几点：①严格掌握手术适应征、禁忌症；②分辨继发性膝关节骨坏死，因为该类病人不适合进行单髁置换手术；③需特别注意骨坏死病灶大小对假体置入后的稳定性及下肢力线的影响，认真观察骨坏死病灶的大小，以避免研磨过深、截骨量过多等导致伸屈间隙不平衡；④针对骨坏死体积较大的病人，最好选择全膝关节置换。