沈东洋 朱华英 蔡霞

冠心病(CHD)是全球重要的死亡原因,每年有超过700 万人死于CHD,占所有死亡人数的12.8%,CHD的一个常见表现是AMI［1］。心肌缺血通常是动脉粥样硬化自发性并发症(斑块破裂、溃疡、裂隙、糜烂或夹层)导致冠状动脉血栓形成。其他类别的AMI 包括：①由潜在的CHD 引起的缺血失衡,可归因于多种因素,包括内皮功能障碍、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、快速/缓慢性心律失常以及低血压和高血压；②由心肌缺血引起的心源性猝死［2］。在某种程度上,它们的发病率可以用作替代变量来估计一般人群中CHD 的患病率。AMI 最严重的并发症是心源性休克、心力衰竭、心室颤动和复发性缺血,约8%的AMI 患者会发生心源性休克［3］。全球急性冠状动脉事件登记处 (GRACE)报告称15.6% 的ST 段抬高型心肌梗死患者和15.7%的非ST 段抬高型心肌梗死患者发生心力衰竭,但仅13%患者入院时出现心力衰竭［4］。当心脏中含氧血液的流动持续中断一段时间时,就会发生心肌梗死。研究显示,HFNCO 可以改善缺血心肌组织的氧合作用并减少缺血症状(疼痛)、梗死面积以及随之而来的发病率和死亡率。综上本研究旨在探讨HFNCO 在PCI 术后AMI 治疗中的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年8 月～2021 年8 月于都县人民医院急诊胸痛中心ICU 收治的60 例PCI 术后AMI 患者,采用随机数字表法分为常规组和高流量组,每组30 例。纳入标准：①符合AMI 诊断标准［5］；②已行PCI 术；③年龄≤75 岁。排除标准：①严重心、肝、肾功能不全；②神志不清不能配合者；③在行PCI 术前有过无创呼吸机通气或气管插管。本研究经于都县人民医院伦理委员会批准,所有患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 本研究所有AMI 患者均由主治医师按照胸痛中心流程以及AMI 诊断和治疗指南给予相关治疗［5,6］,患者接受PCI 术后入住ICU。根据目标脉搏血氧饱和度(SpO2)(95%～98%)设定两组氧浓度。高流量组：实施HFNCO 治疗。治疗仪器为经鼻高流量氧疗器,起始设置温度为37℃,流量为40 L/min,氧浓度为40%,根据目标SpO2每15 分钟上调或下调氧浓度的10%。常规组：采用鼻导管/面罩吸氧治疗。治疗仪器为无创呼吸机(迈瑞SV600),面罩及鼻塞导管均为原机配套。初始氧气流速给予5 L/min,根据目标SpO2调整吸入氧浓度。

1.3 观察指标 ①比较两组患者入组时、出ICU 时氧合指标,包括pH、SaO2、PaO2、Lac；②比较两组患者入组时、出ICU 时LVEF,采用心脏超声进行检测；③比较两组患者血栓再闭塞、冠状动脉搭桥术、急性左心衰、无创机械通气、气管插管发生率；④比较两组患者预后指标：入住ICU 天数、住院病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入组时、出ICU 时氧合指标比较 入组时,两组患者pH、SaO2、PaO2、Lac 比较差异无统计学意义(P＞0.05)；出ICU 时,两组患者SaO2、PaO2均显著高于入组时,且高流量组SaO2、PaO2显著高于常规组,差异有统计学意义(P＜0.05)；出ICU 时,两组患者pH、Lac与入组时比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者pH、Lac组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者入组时、出ICU 时氧合指标比较()

表1 两组患者入组时、出ICU 时氧合指标比较()

注：与本组入组时比较,aP＜0.05；与常规组出ICU 时比较,bP＜0.05

2.2 两组患者入组时、出ICU 时LVEF 比较 入组时,两组患者LVEF 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；出ICU 时,两组患者LVEF 均显著高于本组入组时,且高流量组LVEF 显著高于常规组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者入组时、出ICU 时LVEF 比较(,%)

表2 两组患者入组时、出ICU 时LVEF 比较(,%)

注：与本组入组时比较,aP＜0.05；与常规组出ICU 时比较,bP＜0.05

2.3 两组患者血栓再闭塞、冠状动脉搭桥术、急性左心衰、无创机械通气、气管插管发生率及预后指标比较 两组患者血栓再闭塞、冠状动脉搭桥术、气管插管发生率及住院病死率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；高流量组患者急性左心衰、无创机械通气发生率低于常规组,入住ICU 天数短于常规组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者血栓再闭塞、冠状动脉搭桥术、急性左心衰、无创机械通气、气管插管发生率及预后指标比较［n(%),］

表3 两组患者血栓再闭塞、冠状动脉搭桥术、急性左心衰、无创机械通气、气管插管发生率及预后指标比较［n(%),］

注：与常规组比较,aP＜0.05

3 讨论

AMI 是全球主要的死亡原因,每年造成近180 万人死亡,占所有死亡人数的20%。AMI 主要是由于心肌中血氧供需不匹配导致缺血和最终细胞死亡［7］。因此,100 多年来,补充氧气以增加缺血心肌的氧气输送已被常规用于AMI 患者的治疗。然而,过高的氧分压可能会导致冠状血管收缩并增加活性氧(ROS)的产生,从而可能导致再灌注损伤［8］。因此,AMI 患者的血氧饱和度和死亡率可能是非线性的,呈U 型关系。研究表明,AMI 患者早期入院SpO2指数与全因院内死亡率之间存在U 型关系,此外,多变量回归分析将SpO2确定为住院期间临床结果的预后预测因子。研究显示,SpO2范围为94%～96%时死亡率最低,这可能成为AMI 患者的氧疗最佳氧饱和度指标。SpO2是ICU 患者普遍使用的监测技术［9］。SpO2具有优于PaO2和SaO2的实用优势,包括能够以低成本、无创和重复测量血氧饱和度［10］。

本研究结果显示,HFNCO 有助于改善PCI 术后AMI 患者心功能,如增加心肌细胞氧供、降低氧耗等,还可能通过产生一定水平的呼气末正压通气(PEEP)降低心脏前后负荷,降低心脏作功。研究证实,随着HFNCO 流量的增加,其所产生的PEEP 亦随之增加［11］。本研究心脏超声结果显示,出ICU 时,与常规组相比,高流量组LVEF 明显增加,发生左心衰以及无创通气比例均明显降低,以上结果均提示HFNCO 有助于改善AMI 患者心功能。

综上所述,HFNCO 有助于改善 PCI 术后 AMI 患者氧合指标及心功能。但本研究也有其局限性,体现在以下几个方面：首先,本研究为回顾性观察性研究,不可避免存在选择偏倚,因此,需要前瞻性队列进行进一步验证；其次,由于数据缺失和其他原因,无法评估几个潜在的混杂变量。然而,一些被排除的变量可能对临床结果具有预测价值。鉴于此,需要外部验证来测试其效用。