李庆群

阑尾是一种管状器官,内部有神经、血管、淋巴管。阑尾的主要功能是促进淋巴细胞的生长与成熟［1］。急性阑尾炎是一种发病率较高的外科急腹症,主要因饮食不节所致。急性阑尾炎可发生在任何年龄段,尤其以20～30 岁的青壮年最为常见,男性发病率约为女性的2.5 倍［2］。急性非复杂性阑尾炎多见于发病初期,主要发生在阑尾黏膜与黏膜下层,黏膜下各层表现为炎性水肿以及上皮细胞缺损,患者常伴有急性腹痛。腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)是临床应用最广泛的一种手术方式,但容易损伤阑尾结构,术后粘连、出血等并发症较多。内镜下逆行阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)是近年来应用于临床的一种微创手术,具有损伤小、并发症少、安全性高等优势。本文以90 例急性非复杂性阑尾炎患者作为研究对象,分别比较了腹腔镜阑尾切除术与内镜下逆行阑尾炎治疗术的治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月～2021 年5 月本院收治的90 例急性非复杂性阑尾炎患者作为研究对象。纳入标准：①经CT 检查并结合患者的临床症状、体征,所有患者均被确诊为急性非复杂性阑尾炎；②首发症状为转移性的右下腹疼痛,并伴有右下腹压痛与反跳痛、恶心呕吐等症状；③患者意识清晰,沟通与认知能力正常,自愿签署知情同意书接受手术治疗。排除标准：①合并腹腔脓肿、急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎；②妊娠哺乳期女性；③合并肠坏死、肠穿孔；④开腹手术史；⑤严重传染性疾病；⑥其他急腹症。根据住院号码单双号分为参照组和研究组,每组45 例。参照组中,男27 例,女18 例；年龄21～54 岁,平均年龄(30.47±7.26)岁；发病至入院时间4～47 h,平均发病至入院时间(25.58±7.06)h。研究组中,男29 例,女16 例；年龄20～53 岁,平均年龄(29.16±7.48)岁；发病至入院时间4～48 h,平均发病至入院时间(26.12±7.14)h。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 参照组行腹腔镜阑尾切除术治疗。术前常规禁食8 h 以上,预防性的应用抗生素,患者取仰卧位,麻醉方式为气管插管全身麻醉。略抬高患者下肢15°。在患者的脐部上缘作1 cm 的弧形切口,建立压力为10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的人工气腹,置入腹腔镜。在左下腹与下腹正中位置各作一条0.5 cm的切口,并置入0.5 cm 的套管,经套管放入探查器械,全面观察患者的腹腔、盆腔情况。如果发现炎性粘连,则用专业工具夹住阑尾体或阑尾尖端进行分离。如果大网膜、回肠覆盖或包裹住患者的阑尾,而且阑尾已经化脓,为了避免分离粘连时伤害盲肠,应使用无损钳。小心的提起阑尾,打开肠系膜,让阑尾根部完全显露,在根部应用圈套器做两个环扎,然后在环扎远端1 cm 部位用金属夹夹住,再切断金属夹与环扎线中间。切除阑尾后,经脐部套管取出,对于较粗的取出困难的阑尾,可以用标本袋套住。术毕,撤除器材并排空腹腔的二氧化碳,缝合术口。

研究组行内镜下逆行阑尾炎治疗术治疗。术前禁饮食,应用抗生素,术中采用全身静脉麻醉。从患者的肛门插入套管,置入结肠镜,直至回肠尾端。内镜直视下观察阑尾的切口,应用内镜透明帽技术将Gerlach's瓣推开(见图1),充分露出阑尾的开口,对阑尾腔插管,将腔内的脓液吸除干净,降低阑尾腔压力。在X 线的辅助下将造影剂注入阑尾腔,清晰显示出阑尾形态、阑尾腔内粪石的梗阻位置、管腔狭窄的部位等(见图2)。使用生理盐水冲洗阑尾腔,清除脓液,通过经内镜逆行胰胆管造影术(encoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)用取石球囊将阑尾腔内梗阻的粪石取出。

图1 应用内镜透明帽技术将Gerlach's 瓣推开

图2 阑尾腔

1.3 观察指标 比较两组患者的炎性因子水平、临床指标、并发症发生情况。①炎性因子：采集患者空腹状态下3 ml 静脉血,离心分离取血清,通过酶联免疫吸附法检测炎性因子指标,包括PCT、IL-6、CRP、TNF-α。②临床指标：记录两组患者的手术时间、体温恢复正常时间、下床活动时间、住院时间、治疗费用。③并发症：消化道出血、切口感染、腹腔脓肿、肠梗阻等。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的炎性因子水平比较 术前,两组患者的PCT、IL-6、CRP、TNF-α 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后,两组患者的PCT、IL-6、CRP、TNF-α 水平均显著低于术前,且研究组PCT、IL-6、CRP、TNF-α 水平均显著低于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的炎性因子水平比较()

表1 两组患者的炎性因子水平比较()

注：与本组术前比较,aP＜0.05；与参照组术后比较,bP＜0.05

2.2 两组患者的临床指标比较 研究组患者的治疗费用高于参照组,手术时间、下床活动时间、体温恢复正常时间、住院时间均短于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者的临床指标比较()

表2 两组患者的临床指标比较()

注：与参照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者的并发症发生情况比较 研究组发生消化道出血1 例、肠梗阻2 例,并发症发生率6.67%；参照组发生消化道出血4 例、切口感染3 例、腹腔脓肿5 例、肠梗阻5 例,并发症发生率37.78%；研究组并发症发生率低于参照组,差异具有统计学意义(χ2=12.600,P=0.000＜0.05)。见表3。

表3 两组患者的并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

急性阑尾炎是一种临床常见的急腹症,患者主要表现为恶心呕吐、剧烈腹痛、发热等症状,如果没有采取及时、有效的治疗,还可能引起全腹腔感染,甚至危及生命。细菌感染、阑尾梗阻、不良饮食等因素均可能导致急性阑尾炎,阑尾梗阻后,阑尾腔内积聚了大量分泌物,严重压迫腔内血管,血流无法正常运行,导致细胞缺氧并坏死,加之细菌感染,会在短时间内导致阑尾坏死,并出现炎症［3-5］。手术是治疗急性阑尾炎的主要手段,传统观点认为,阑尾并不具备功能性作用,因此可以通过直接切除的方式治疗急性阑尾炎。但最新文献显示［4］：阑尾具有免疫功能,切除阑尾后可能会引起肠道菌群的失衡,从而出现各种肠道疾病。如何在保留阑尾功能的情况下治疗急性阑尾炎,成为近年来临床研究的焦点,在此背景下,内镜下逆行阑尾炎治疗术应运而生。内镜下逆行阑尾炎治疗术的技术原理：通过阑尾腔插管的方式将梗阻的粪石取出,清除腔内脓液,减轻腔内压力,让阑尾腔恢复正常供血,然后通过药物消除炎症,达到治愈效果［6-9］。内镜下逆行阑尾炎治疗术的手术时间较短,患者不需要长时间住院,术后1 周便可以取出引流的塑料支架。与传统腹腔镜阑尾切除术相比,内镜下逆行阑尾炎治疗术不仅具有微创、并发症少、术后恢复快等优势,而且保留了阑尾功能。用阑尾腔插管的方式将传统腹腔切口的手术操作取而代之,进一步减少了术中出血量,避免了因误操作而损伤其他组织器官,术后并发症更少,对于健康状况较差的老年患者,或者希望保持腹部外形美观的女性患者而言,内镜下逆行阑尾炎治疗术更具优势。

本研究中,术后,两组患者的PCT、IL-6、CRP、TNF-α 水平均显著低于术前,且研究组PCT、IL-6、CRP、TNF-α 水平均显著低于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明内镜下逆行阑尾炎治疗术能够减轻机体的应激炎性反应,但是与正常值相比,两组的炎性因子水平仍有不同程度的升高。说明腹腔镜阑尾切除术、内镜下逆行阑尾炎治疗术都会引起机体的炎症反应,所以,内镜下逆行阑尾炎治疗术在治疗急性非复杂性阑尾炎时,并不能完全规避炎症反应,该术式对机体炎症因子水平的影响还需要进一步的深入研究。急性非复杂性阑尾炎具有发病急、病情多变等特点,给患者造成巨大痛苦,在积极采取手术治疗的同时,术后还应指导患者养成健康的饮食习惯,保证营养摄入的充足与均衡,少食用辛辣、生冷、油腻、刺激性的食物［10-13］。做好术口护理,按时更换辅料,积极预防感染。本次研究结果显示：研究组患者的治疗费用高于参照组,手术时间、下床活动时间、体温恢复正常时间、住院时间均短于参照组,并发症发生率低于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明内镜下逆行阑尾炎治疗术的治疗效果显著优于传统腹腔镜阑尾切除术。这与内镜下逆行阑尾炎治疗术保留了阑尾功能以及阑尾结构的完整有一定关系,更利于患者术后康复,但这并不代表内镜下逆行阑尾炎治疗术不会引起应激性的炎症反应。如果炎症反应比较严重,则会对机体内环境产生影响,降低机体免疫力,增加并发症的发生风险,阻碍术后恢复［14-16］。

综上所述,与传统腹腔镜阑尾切除术相比,内镜下逆行阑尾炎治疗术治疗急性非复杂性阑尾炎的临床效果更好,能够降低并发症发生风险,对于促进患者康复、改善患者生活质量具有重要意义,值得推广。