吴培玲，祝 斌，黄金山，黄水清

（中国人民解放军南部战区海军第一医院消化内科，广东 湛江 524000）

胆管结石为肝胆外科疾病，腹痛、黄疸、发热等是常见临床症状，且结石及炎症的刺激极易引发急性化脓性胆管炎，对患者生命安全构成威胁[1-2]。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术在胆管结石治疗中获得广泛的应用，并获得临床肯定。先天胆汁黏稠、胆道梗阻及炎症等因素影响，残留的泥沙样结石及胆汁杂质于术后较难排出体外，易再次淤积成大结石堵塞胆道，从而影响预后[3]。中医认为肝胆相连，胆汁源于肝脏，若肝失疏泄，则可导致胆汁无法顺畅排泄，当病情进一步发展，胆汁淤积而成结石[4]。本研究用ERCP术配合舒肝利胆汤治疗胆管结石效果较好，现报道如下。

1 临床资料

共82例，均为2017年1月至2019年12月我院行ERCP术治疗的胆管结石患者，本研究获伦理委员会批准，采用随机数字表法分为两组各41例。对照组男24例，女17例；年龄28～88岁，平均（58.98±3.89）岁；发病至就诊时间3～15d，平均（9.53±3.61）d；结石直径0.53～1.84cm，平均（1.13±0.30）cm；结石数量1～6枚，平均（2.67±0.78）枚。观察组男21例，女20例；年龄27～89岁，平均（59.02±3.11）岁；发病至就诊时间2～15d，平均（9.60±3.59）d；结石直径0.49～1.85cm，平均（1.15±0.28）cm；结石数量1～6枚，平均（2.64±0.75）枚。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：西医符合《实用外科学》[5]中胆管结石诊断标准：经腹部CT、彩超、胰胆管造影等检查明确为肝外胆管结石，伴有恶心、呕吐、右上腹阵发剧烈疼痛、目黄、身黄、小便黄等症状表现。中医符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中肝胆湿热证诊断标准。右侧胁肋或上腹部疼痛明显，身面目俱黄，寒颤高热，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便短赤，脘腹胀满，口干口苦；舌质红苔薄黄，脉弦数。

纳入标准：①符合中西医诊断标准；②均行ERCP术治疗；③无手术禁忌证；④患者及家属均自愿参与，签署知情同意书。

排除标准：①合并其他胆道疾病，如肝胆恶性肿瘤、急慢性胰腺炎、胆囊炎等；②参与本研究前已接受其他治疗；③病历资料不全；④伴有肝、肾、心、肺功能异常；⑤其他脏器严重疾病；⑥精神疾病，无法配合完成研究。

2 治疗方法

两组均行ERCP术治疗。术前6～8h禁食，行碘造影剂过敏试验，备好十二指肠镜、ERCP设备消毒、注射器消毒等。术中保持俯卧位，将十二指肠镜经口送入十二指肠降段，寻找十二指肠乳头。随后经活检孔插入导管后注入造影剂，寻找病变部位，存储胰胆管图像，依据病变情况于内镜下完成相关治疗，留置鼻胆管，观察胆汁情况，并严密监测患者生命体征变化。

对照组于术后给予抗生素抗感染治疗5d。

研究组加用舒肝利胆汤治疗。药用柴胡15g，白芍30g，枳实16g（打），山楂30g，黄芩15g，桃仁10g，川姜黄30g，鸡内金16g（打），青皮16g，麦芽30g，芒硝6g（冲），莪术10g，川郁金30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，败酱草15g，鱼腥草30g，赤芍18g，川芎9g。共5剂 ，日1剂，日2次。连续服用5d，每个月5～7剂，连续服用半年。

3 观察指标

中医证候积分：评估治疗前及治疗5d后各临床症状改善情况，采用0、2、4、6分评分法，评分越高表示症状越严重。

血清胆汁生化指标：采集治疗前及治疗5d后5mL清晨空腹肘静脉血，采用全自动生化分析仪检测血液标本中直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）、总胆汁酸（TBA）水平。

结石残留率及复发率：术后进行6个月随访，观察结石残留情况及疾病复发情况。

用SPSS22.0软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ²检验或Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

依据《中医病证诊断疗效标准》中疗效判定标准。各症状及体征基本消失，TBIL水平降至正常为显效。各症状及体征较治疗前明显改善，TBIL水平由34.2mol/L降低8.5mol/L以上，或34.2～8.5mol/L降低17.1mol/L以上为有效。未达“有效”标准为无效。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后中医证候积分比较见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

组别 例 治疗前 治疗后 t P研究组 41 13.68±3.59 3.14±0.75 18.402 0.000对照组 41 13.61±3.47 6.92±0.88 11.966 0.000 t 0.090 20.933 P 0.929 0.000

两组治疗前后血清胆汁生化指标比较见表3。

表3 两组治疗前后血清胆汁生化指标比较 （mol/L，±s）

表3 两组治疗前后血清胆汁生化指标比较 （mol/L，±s）

组别 例 DBIL TBIL TBA治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 41 18.92±6.78 8.41±1.29 323.98±40.46 12.42±1.81 25.49±4.27 6.77±0.49对照组 41 19.01±6.13 10.55±3.38 323.88±40.39 16.97±2.52 26.05±4.39 12.85±1.54 t 0.063 3.788 0.011 9.390 0.586 24.090 P 0.950 0.000 0.991 0.000 0.560 0.000

两组结石残留及复发情况比较见表4。

表4 两组结石残留及复发情况比较 例（%）

6 讨 论

胆管结石近年来发病率逐年上升，约占所有胆石症发病率的5%～29%[7]。手术是治疗胆管结石的有效术式，通过外科手术可有效解除胆道梗阻，取出结石，保证胆汁流动通畅，大大降低感染风险。ERCP术治疗肝外胆管结石具有创伤小、取石成功率高、术后效果确切、并发症少等优势，受到广大患者的青睐。但ERCP手术需要对Oddi括约肌做一个小切口或是大扩张，影响到Oddi括约肌功能，易形成胆汁反流，引起胆管炎反复发作，造成胆管结石复发。另现代人不规律饮食，高糖、高脂肪饮食、高胆固醇饮食人群，胆汁黏稠，容易复发胆管结石。因此，于ERCP术后给予积极治疗干预对促进术后恢复、降低结石复发率具有重要作用。

胆管结石属中医“腹痛”、“黄疸”等范畴。由于病变位于肝胆，当肝失疏泄、胆失通降时，极易引发胆管结石。另手术将结石清除后痰浊余邪未消，积聚于肝脏内，加之手术创伤将进一步损伤经络，致使气机升降失常、痰浊瘀血阻塞经络而发病[8]。因此，治疗应以行气活血、疏肝利胆为原则。研究结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组，中医证候积分、胆汁生化各指标水平、结石残留率均低于对照组，表明于ERCP术后配合舒肝利胆汤治疗有助于缓解各临床症状，提高手术效果，改善胆汁生化各指标水平，利于促进胆管功能恢复及残留结石的排出。舒肝利胆汤组方中柴胡解热抗炎、保肝利胆、镇静镇痛，白芍平肝止痛、敛阴止汗，枳实化痰散痞、破气消积，山楂、麦芽消食健脾、行气散瘀，黄芩清热燥湿、泻火解毒，桃仁、莪术活血祛瘀、润肠通便，川姜黄、川芎通经止痛、破血行气，鸡内金通淋化石、化积排石，青皮疏肝破气、消积化滞，芒硝消火清肿、润燥软坚，川郁金活血止痛、疏肝利胆，白花蛇舌草、半枝莲、败酱草、鱼腥草清热解毒、利湿通淋，赤芍凉血消肿、祛瘀止痛[9-10]。诸药合用，共奏利胆排石、清热利湿、疏肝理气之效。

综上所述，ERCP术配合舒肝利胆汤治疗胆管结石效果较好，可改善临床症状及胆汁生化各指标，有助于胆管功能恢复，降低结石残留率及复发率。