刘云娥，王 箐

石家庄市第一医院神经内科，河北 石家庄 050011

临床路径管理是一种跨学科、综合医疗护理管理模式，是由医师、护士或者专业人员对于特定诊断或手术依照时间顺序做出最恰当的有序医疗安排。临床路径管理可以对不同医疗护理对象提供同质化医疗供给，努力提高医疗护理质量，满足患者利益最大化［1-2］。临床护理路径管理是医疗行为的重要组成部分，也是日常工作的主要内容，对于保证患者安全，服务满意度提高起到重要作用。颈动脉狭窄血管内支架成形术是血管内治疗的重要方法，对于防治脑血栓形成具有重要作用［3］。本研究探讨临床护理路径管理对颈动脉狭窄行血管内支架植入术后患者的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2015年1月至2017年5月在石家庄市第一医院神经内科行颈动脉狭窄血管内支架成形术患者60例，随机分为观察组与对照组各30例。观察组中男17例，女13例；高血压21例，糖尿病13例，冠心病10例，短暂性脑缺血发作6例，并发动脉狭窄（颈内动脉颅内段25例，大脑中动脉M1段5例）。对照组中男17例，女13例；高血压22例，糖尿病15例，冠心病9例，短暂性脑缺血发作4例，并发动脉狭窄（颈内动脉颅内段24例，大脑中动脉M1段6例）。本研究得到医院伦理委员会批准，所有治疗方案获得患者或者家属知情同意，并签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体质指数、教育程度、基础病史、病变部位等基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准1）存在颈动脉狭窄的脑缺血症状与体征者；2）脑血管造影显示病变侧颈动脉狭窄程度≥75%者；3）神志清楚，NIHSS评分＜5分者。

1.3 排除标准1）急性脑血栓形成者，NIHSS评分≥5分以及精神异常者；2）肝肾功能不全及内分泌系统疾病者；3）慢性阻塞性肺疾病、急性感染性疾病及免疫结缔组织疾病者。

1.4 护理方法对照组患者给予常规护理，观察组患者应用临床护理路径管理。常规护理由护士遵照医嘱执行，无严格时间，针对医嘱随时实施完成护理工作，并做好相应护理记录。专科临床护理路径由科室主任、高年资医生、护士长、高年资护理人员遵循指南、循证护理理念，查阅相关资料，经过集体讨论，共同制定。见表1。

表1 颈动脉支架成形术围术期护理路径

1.5 观察指标护理前后，晨空腹抽取患者肘静脉血3 mL，离心沉淀后，采用免疫比浊法检测血清超敏C-反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP），酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）水平。试剂盒购自南京鼎诚生物科技有限公司。比较两组患者护理质量评分与术前焦虑评分、术后患者谵妄、高灌注综合征、脑血栓形成、上消化道出血、住院时间、住院费用。护理质量评分包括基础护理、专项护理、急救物品准备、护理记录、重症患者观察以及病房环境等6个指标。每项评分由差到优，分为5级，评分越高，护理效果越好。高灌注综合征诊断标准：患者行颈动脉血管内介入手术治疗后72 h内出现头痛、恶心、呕吐，癫痫，肢体功能受损等症状，颅脑CT检查可见脑实质区新发低密度区或斑点、片状高密度出血灶，部分患者伴有蛛网膜下腔出血征象。脑血栓形成诊断：符合全国第四届脑血管病会议制定标准。上消化出血诊断：以胃液潜血实验阳性为诊断标准。术后谵妄诊断：采用国际通用的精神混乱评估法，基本条件：1）精神状态急剧变化；2）漫不经心或疏忽。辅助条件：1）思维混乱；2）知觉改变。2条基本条件+任一辅助条件则谵妄诊断成立。

1.6 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理专项水平观察组患者基础护理、专项护理、急救物品准备、护理记录、重症患者观察、病房环境评分均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理专项水平比较（±s） 分

表2 两组患者护理专项水平比较（±s） 分

组别对照组观察组tP例数30 30基础护理10.87±1.04 19.54±1.56 4.235 0.000专项护理9.72±0.85 17.56±0.90 4.033 0.000急救物品准备8.76±0.45 17.34±2.09 4.993 0.000护理记录9.04±0.64 16.89±0.59 4.912 0.000重症患者观察10.96±0.75 17.36±0.39 3.902 0.003病房环境11.80±0.84 19.73±0.56 4.094 0.000

2.2 临床指标观察组患者术前焦虑评分、谵妄、高灌注综合征、脑血栓形成、上消化道出血发生率降低，住院时间与住院费用减少，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者临床指标比较

2.3 血清hs-CRP、IL-6水平治疗后观察组患者血清hs-CRP、IL-6水平降低，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者血清IL-6、hs-CRP水平比较（±s）

表4 两组患者血清IL-6、hs-CRP水平比较（±s）

组别观察组对照组tP例数30 30 IL-6（U/L）治疗前14.68±2.65 14.90±2.71 0.952 0.283治疗后6.09±1.02 10.80±2.06 6.803 0.000 hs-CRP（mg/L）治疗前11.89±1.45 12.04±1.27 0.893 0.451治疗后5.76±0.43 8.97±1.02 5.635 0.000

3 讨论

临床路径管理起源于美国上世纪70年代，在美国医疗费用急速增长，财政负担过重背景下产生，其应用限制了不合理医疗费用的增长，促进了医疗行为模式的转换，最大限度提高了医疗质量，是优化服务流程、规范诊疗行为，提供同质化医疗供给的重要途径，也是新形式下医疗改革的主要抓手，通过推广临床路径管理可以提高医疗效率，减少医疗成本，降低医疗资源损耗，实现有效医疗资源前题下医疗服务质量的最大化。临床路径管理推广已经成为目前我国医疗改革的主要手段与阶段性任务，是实现有限医疗资源，服务保障最大化的重要保证。颈动脉狭窄是临床常见疾病，也是老年高龄患者缺血性脑卒中发生的重要危险因素。狭窄的颈动脉不仅减少了患侧脑血流量，加速了脑神经组织细胞乏氧代谢，凋亡细胞数量增加，脑萎缩程度加重。而且，造成颈动脉狭窄的不稳定斑块还是血管内皮细胞不稳定的重要表征，斑块的不稳定可以导致斑块内粥样物质释放，激活血管内凝血系统，造成血管内血栓形成，增加临床缺血性脑卒中发病率［4-5］。狭窄颈动脉血管内支架植入术等介入治疗是临床颈动脉狭窄治疗策略的重要方法。

目前，临床护理路径管理已经在临床得到部分推广，对于提高医疗服务质量，改善医患关系，降低护患纠纷起到重要作用。由于颈动脉狭窄多为老年高龄患者，伴发基础疾患重，脏器储备功能差，术后并发症较多。因此，给予积极的预防与护理措施有助于降低并发症发生率，提高医疗质量。颈动脉狭窄血管内介入手术步骤明确，效果预见性强，适用于临床护理管理。护理指标专项分析发现观察组患者临床基础护理、专项护理、急救物品准备、护理记录、重症患者观察、病房环境评分均高于对照组（P＜0.05），表明对于颈动脉狭窄血管内支架植入治疗患者给予临床护理路径管理可以有效提高临床护理质量，提高患者满意度。术前焦虑是大部分患者手术前经历的心理阶段，过度焦虑可加重手术的氧化应激损伤。既往传统常规护理对于患者医疗心理需求关注度较少，临床操作重点偏向物理治疗部分，对于患者心理需求关怀未引起足够重视，导致提供专业化心理服务能力不足。术后谵妄是以手术后患者出现急性意识障碍、思维混乱，认知障碍为主要特征的疾患，好发于临床老年高龄患者，其发病增加了围手术期风险，延长住院时间，增加了医疗费用［6］。高灌注综合征是颈动脉狭窄手术治疗后少见的，严重并发症，其发生机制为患侧脑内动脉血管调节紊乱，患侧脑血流高灌注导致血脑屏障机制失衡，血管通透性增加，脑细胞内水肿与血管外神经水肿而出现一系列头痛、恶心、呕吐，癫痫以及脑出血等临床综合征［7-8］。上消化道出血是老年高龄患者手术后最常见的并发症，其发生与交感神经兴奋及脑胃肠泵反馈调节失衡机制有关，临床较易形成库兴氏溃疡，也是颈动脉狭窄手术后医疗纠纷引爆点。本研究结果显示观察组患者术前焦虑评分、术后谵妄、高灌注综合征、脑血栓形成、上消化道出血发生率降低，住院时间与住院费用减少，表明临床护理路径管理在提高护理质量的同时可降低老年高龄颈动脉狭窄患者术后并发症。

既往研究［9］表明手术应激引起血管内炎性反应是术后患者并发症增加的重要原因，特别是老年高龄患者。手术后认知功能障碍机制研究表明炎症反应可以促进神经内分泌激素释放，炎性反应水平增加。神经影像学证据表明术后海马区神经兴奋性增加，胶质细胞被激活。术中氧化应激炎症反应还是颈动脉狭窄血管内治疗术后高灌注综合征的主要机制之一。尽管目前对于脑血管功能失调与炎性反应之间的因果关系尚未确定，但其相关性已得到临床研究者认可。临床护理路径专项管理增加了术前心理应激干预护理措施，详细讲解与充分的沟通交流使术前患者对于手术进程知晓并理解，减少不必要的心理忧虑，部分起到降低手术应激效果的作用。hs-CRP是血清中常见的非特异性炎症反应因子，与IL-6共同反映了机体血管内炎症水平程度，是机体氧化应激的重要指标之一。本研究发现治疗后观察组患者血清hs-CRP、IL-6水平降低（P＜0.05），表明对于颈动脉狭窄行血管内支架植入成形手术患者，推广临床护理路径管理可以下调血管内炎性反应水平，这也可部分解释术后患者并发症减少的重要原因。

综上所述，临床护理路径管理可以有效提高颈动脉狭窄患者支架成形术后护理质量，降低术后相关并发症，减少住院时间与住院费用。部分机制可能与临床护理路径管理推广下调了围手术期患者氧化应激反应有关。