周 洁， 汪 昌， 欧梦迪， 余亚运， 喻绪恩,

线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(mitochondrial myopathy encephalopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes,MELAS)综合征是一种由线粒体功能和(或)结构障碍引起的线粒体脑肌病的一种常见类型，主要累及脑和横纹肌。患者多在20岁前发病，少数在40岁以后发病[1]，其临床多表现为卒中样发作、癫痫、头痛等，在没有进行肌肉病理和基因检测前易被误诊为脑梗死、单纯疱疹病毒性脑炎、高氨血症、可逆性后部脑病综合征、中枢神经系统血管炎等[2～4]，从而影响治疗和预后。基因检测、肌肉病理是确诊MELAS综合征的金标准[2]，二者对其诊断价值非常大，但不易重复检查，不能动态观察病情的演变，迄今临床缺乏动态随访的检查手段，尤其在预判卒中发作的前期提供预警检查项目的相关研究。

头部MRI是诊断MELAS综合征的重要辅助手段，可行性和患者接受度更高，其特异性表现、动态变化与患者的临床症状、病情变化、鉴别诊断及预后有直接关系[5]。目前对MELAS 综合征的临床表现、头部MRI进行全面研究报道的相对较少，本文回顾性分析了17例MELAS综合征患者的临床及头部MRI特点，以提高临床医师对MELAS综合征头部MRI特异性表现的认识，预判卒中再次发作，减少误诊漏诊。

1 资料与方法

1.1 研究对象 于2011年2月-2020年9月在我院收集病例资料，经基因检测或肌肉活检符合Yatsuga[6]等2012年提出的诊断标准，纳入研究范围。17例患者均通过肌肉病理或基因检测确诊，17例患者中男女比例为7∶10，发病年龄范围为3岁～44岁，病程为1 m～15 y。基因检测结果(见图1)；肌肉病理结果(见图2)。

图1 患者mtDNA的 Sanger 测序结果:可见 A3243G 点突变(红色箭头所指)

A：不整边肌纤维(HE染色，×200)；B：破碎红纤维(RRF)(MGT染色，×200)；C：强反应性血管(SSVs)(SDH染色，×200)；D：大量蓝纤维(S/C双染，×200)(异常表现，黑色箭头所指)图2 肌肉病理结果

1.2 研究方法 回顾性统计了17例MELAS综合征患者的临床表现、头部MRI资料，并统计了17例患者的其他检查结果，包括静止性乳酸、肌酸激酶、脑电图和肌电图检查，最后进行分析。

2 结 果

2.1 临床表现 癫痫(6/17)和头痛(4/17)是本组患者主要的首发症状，另外本组中以呕吐、视力障碍、右下肢无力、卒中样发作、高乳酸血症、上消化道出血、肺炎为首发症状的各1例。病程中常见临床症状为头痛(16例)、癫痫发作(15例)、视力障碍(14例)、精神症状(12例)、恶心呕吐(9例)、听力障碍(8例)、智力障碍(8例)、卒中样发作(7例)，13例患者身材矮小。

2.2 一般检查结果 17例患者中6例患者检测自行车增量疲劳试验的结果均为阳性；16例患者检测静止性乳酸的结果有11例(11/16)升高；12例患者检测血肌酸激酶的结果有6例(6/12)升高。11例患者肌电图检测结果显示5例(5/11)为肌源性损害。11例患者脑电图检测结果均为异常脑电图。

2.3 头部MRI结果 17例患者的头部MRI均存在明显异常，主要表现为大脑半球皮质区长T1、长T2信号，DWI序列和FLAIR序列呈高信号，MRS可见加深倒置的乳酸峰(Lac峰)，12例患者颞叶受累(12/17)，10例顶叶受累(10/17)，10例枕叶受累(10/17)，2例基底节区受累(2/17)，2例额叶受累(2/17)，单纯累及颞叶3例，同时累及多个脑叶13例，6例患者有不同程度的大脑和(或)小脑萎缩。17例MELAS综合征患者的头部MRI检查结果(见表1)。患者典型头部MRI影像(见图3)。

A：T1WI右侧枕顶叶长T1信号；B：T2WI右侧枕顶叶长T2信号；C：DWI右侧枕颞叶及左侧枕叶高信号；D：矢状位T1WI枕顶叶长T1信号；E：DWI右侧枕顶叶高信号；F：MRA未见明显异常(异常病灶，红色箭头所指)图3 MELAS综合征患者头部MRI、MRA结果

表1 17例MELAS综合征患者的头部MRI检查结果

3 讨 论

MELAS综合征是X染色体隐性遗传性疾病,主要为母系遗传，少数为散发，且不是所有的世代都会表现出临床症状，不同的家庭成员之间也会表现出不同的临床症状，这与不同类型的细胞受影响有关[7]。MELAS综合征发病年龄跨度较大，患者多在40岁前发病，75%患者20岁前发病[1]，本组患者中40岁以后发病的患者有2例，赵丹华等[8]报道了10例40岁以后发病的晚发型MELAS综合征患者，也有个案报道患者74岁才被诊断为MELAS综合征[9]。

MELAS综合征的临床表现多种多样，主要为卒中样发作、癫痫、头痛、呕吐、运动不耐受，可伴身材矮小、发际线低、乳酸酸中毒、认知功能减退等。本组患者以癫痫发作、头痛为最常见的临床症状和首发症状，本组患者多见癫痫发作与颞叶受累有关，谢后林等[10]也报道了5例MELAS综合征患者中4例(80%)首发症状是癫痫发作。本病头痛则主要表现为典型偏头痛和无视觉先兆的普通型偏头痛[11]，有学者提出头痛类型为偏头痛的MELAS综合征患者更容易发生癫痫[12]，目前国内对MELAS综合征头痛情况的研究较少。本组患者中卒中样发作率较低，可能与问诊的准确度和临床医生对本病的了解有关。

本病可导致多系统受累，脑、肌肉、心脏受累较为常见。本病累及心脏时可表现为心肌炎、预激综合征等，本组中例16合并心肌炎，例8合并预激综合征，在患有本病的一些患者中，心肌病可转化为心力衰竭，并最终导致死亡[13]，另外MELAS综合征患者具有一定程度的动脉粥样硬化样血管脆弱性，从而显著提高了他们对卒中样发作的敏感性[14]；损害呼吸系统可表现为肺炎、肺部感染等，本组中例4合并肺部感染，例10死于重症肺炎。Hayashi等[15]也曾报道了1例MELAS/Leigh综合征患者在确诊后5个月死于吸入性肺炎。内分泌系统受损可表现为甲状腺功能亢进或减退、性功能减退、糖尿病等[16]。由于MELAS综合征有丰富的临床表现形式，具有“迷惑性”，所以临床上对于疑似MELAS综合征的患者要尽快做肌肉病理检查和基因检测，减少误诊漏诊，确诊后要积极防治其他系统损害。

基因检测和肌肉病理是诊断MELAS综合征的金标准[2]，血乳酸值、头部MRI是诊断本病的重要手段。相比于基因检测和肌肉活检，头部MRI受有创性、经济、时间影响更小，是诊断MELAS综合征的重要手段，在发现病灶的范围、数目、特异性改变方面具有优势。MELAS综合征的急性皮质病变最常影响初级视觉皮质、初级躯体感觉皮质、初级听觉皮质和所有神经元密度高及代谢需求大的区域[17]，主要累及颞、顶、枕叶的皮质[2]，可同时累及多个脑叶，头部MRI 可见长T1和长T2信号，FLAIR序列上呈高信号，MRS可见加深倒置的乳酸峰(Lac峰)。乳酸堆积会导致局灶性高灌注，同时乳酸堆积和脑血流量的增加会加重卒中发作时神经损伤，在头部MRI中可见卒中发作导致的神经损伤是可逆的，这说明神经元和神经胶质尚未达到不可逆的程度[18,19]。在头部MRI中可见患者反复发生卒中样病变并且脑萎缩缓慢进展，伴随这一变化，40%～90%的患者会出现认知障碍[20]。本组病例中患者均行头部MRI检查，显示脑部病变主要分布在颞叶、顶叶和枕叶，以大脑半球皮质区长T1、长T2信号为特征性表现，且DWI和FLAIR序列呈高信号，主要为皮质受累，白质区较少受累，且病灶分布多呈不对称性，可单发，也可为散在多发，皮质区的病变分布不沿供血动脉走形，这点可以与急性脑梗死进行鉴别，随着病情进展，随访过程中患者病灶的范围、数目发生了一定程度上的改变，呈现出此消彼长、反复性、游走性的现象，有学者解释这种现象主要是由基因缺陷导致的病变活动性持续存在导致的[21]。

综上所述，MELAS综合征常引起多系统损害，可出现不同临床特征，临床上遇到青年脑卒中患者，尤其是头部MRI提示颞叶、枕叶、顶叶异常信号并且病程中伴有偏头痛、癫痫发作、视力障碍等症状的患者，要警惕是否为MELAS综合征，并及时做肌肉病理和基因检测以进一步确诊，减少误诊误治。