韦 捷，周怡睿，王龙伦，蔡金华

(重庆医科大学附属儿童医院放射科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

外周中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter, PICC)可用于长期静脉用药、肠外营养或化学治疗(化疗)肿瘤等[1]；如其头端异位，易致静脉炎、血栓、导管相关性败血症及心律失常等严重并发症[2-3]。为保证PICC置管的安全性和有效性，常需根据影像学所见判断PICC头端位置。X线胸片可清晰显示PICC走行路径及头端位置，操作简便、易行[4]，主要通过计数气管隆嵴下的椎体单元(vertebral body unit, VBU)数量定位上腔静脉(superior vena cava, SVC)下端，进而判断PICC头端位置[5-6]。儿童处于生长发育过程中，其SVC长度、气管隆嵴与SVC下端的位置关系可随年龄而变化。本研究基于胸部增强CT图像观察不同年龄段儿童SVC长度及气管隆嵴与SVC下段的位置关系，以判断其PICC头端最佳位置。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2020年6月246例于重庆医科大学附属儿童医院因疑诊肺部病变而接受胸部增强CT检查患儿，男143例，女103例，年龄1天～17岁，中位年龄4.0岁；包括呼吸系统疾病152例，神经系统疾病28例，感染与免疫性疾病25例，消化系统疾病13例，血液系统疾病11例，骨关节系统疾病5例，泌尿系统疾病4例，心血管系统疾病3例，生殖系统疾病2例，皮肤病变2例，内分泌系统疾病1例。纳入标准：胸部增强CT仅见轻微肺部病变或未见明显肺部病变，且SVC显示良好。排除标准：SVC发育变异、先天性心脏病、纵隔占位和/或移位、心包积液、大量胸腔积液、肺不张、肺叶切除术后、胸廓畸形、胸椎骨质破坏、脊柱发育畸形、脊柱侧弯及气道发育变异或畸形等。检查前监护人均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips 128排CT扫描仪。使患儿仰卧，对不配合者予10%水合氯醛0.5 ml/kg体质量(不超过10 ml)口服或纳肛镇静。行常规胸部平扫后，采用高压注射器以0.8～1.2 ml/s流率经静脉注射非离子型对比剂碘海醇(300 mgI/ml)2 ml/kg体质量行胸部增强扫描，范围均自颈根部至肋膈角最低处，参数均为管电压100～120 kV，管电流80～160 mA，螺距1.2，层厚5 mm。

1.3 重建图像及评估 由2名具有5年以上工作经验的放射科医师独立进行。将CT图像传至后处理工作站，采用容积再现(volume rendering, VR)、最小密度投影(minimum intensity projection, MinIP)及最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)法行2D或3D薄层(层厚1.0 mm)重建，以分别显示SVC和右心房、气管隆嵴及胸椎；根据测量需要对重建图像进行融合。

以终末嵴[上腔静脉-右心房交界处(cavoatrial junction, CAJ)]为SVC下端[7]，以左、右头臂静脉汇合处上缘为SVC上端；于心脏大血管重建图像上测量SVC长度,即SVC上端与CAJ所在水平线的垂直距离(图1)。于气道和心脏大血管融合图像上测量气管隆嵴与CAJ的距离(气管隆嵴-CAJ)，即左、右主支气管分叉下缘至CAJ所在水平线的垂直距离(图2)。于心脏大血管、气道和脊柱融合图像上计数气管隆嵴-CAJ对应的VBU数量，将1个椎体与其上方椎间盘视为1个VBU[7]，不足1个VBU时，计算其实际高度与相应VBU高度的比值(图3)。以2名医师测量的平均值为最终结果。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示计量资料，采用t检验或方差分析进行组间比较；以Pearson相关性分析观察SVC长度、气管隆嵴-CAJ及其对应VBU与年龄的相关性：│r│≥0.8为高度相关。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

246例患儿的气管隆嵴均位于SVC上、下端之间；其中不同性别患儿SVC长度、气管隆嵴-CAJ及对应VBU差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)，而不同年龄段患儿上述参数差异均有统计学意义(P均<0.05，表2)。患儿年龄与SVC长度[(37.56±14.25)mm]及气管隆嵴-CAJ[(21.14±8.51)mm]均呈高度正相关(r=0.921、0.800，P均<0.01)，而与气管隆嵴-CAJ对应VBU[(1.58±0.37)个]无明显相关(r=0.018，P=0.781)；见图4。

表1 不同性别患儿SVC长度、气管隆嵴-CAJ及其对应VBU比较

气管隆嵴至SVC下1/3上端的距离为(8.62±4.88)mm，至SVC下1/3下端的距离即为气管隆嵴-CAJ。见表2、3。

表2 不同年龄患儿SVC长度、气管隆嵴-CAJ及其对应VBU比较

表3 不同年龄患儿气管隆嵴至SVC下1/3上端的距离(mm)

3 讨论

SVC由左、右头臂静脉汇合而成，是纵隔内最大的中央静脉干，其内血流量大、速度快，临床上常以之作为PICC的置管静脉，以减少高浓度、高渗性及高刺激性液体对血管壁的损伤。X线胸片所示心脏大血管结构缺少天然对比，且受纵隔软组织和骨骼重叠影遮挡而无法直接辨认SVC及CAJ的位置，常需根据骨骼或气管等影像学解剖标识进行间接判断。气管隆嵴位于后纵隔内，位置相对固定，活动度小，且与SVC毗邻，X线胸片易于观察，可作为判断PICC头端位置的解剖标志。多层螺旋CT可清晰显示SVC、气管及椎体等结构，且能获得接近生理状态的影像解剖学数据。

目前对于PICC头端最佳位置尚无统一认识，一般认为处于SVC下1/3段较为理想，导管于此可顺应血流动力学而漂浮于血管内，避免了血管壁成角接触，有助于减少机械性静脉炎及静脉血栓的发生率[8]。本研究患儿气管隆嵴均位于SVC上端以下，提示于SVC置入PICC 时，若其头端位于气管隆嵴以下，即可确认PICC已进入SVC内。

儿童生长发育速度具有不均衡性，为此本研究根据文献[9]标准进行年龄分组，即≥1天且<1个月、≥1个月且<7个月、≥7个月且<1岁、≥1岁且<4岁、≥4岁且<7岁、≥7岁且<13岁及≥13岁且≤17岁；结果显示大多年龄段患儿气管隆嵴-CAJ略超过SVC长度之半，即气管隆嵴基本位于SVC中点偏上处，故PICC头端宜处于气管隆嵴下(8.62±4.88)～(21.14±8.51)mm，即SVC下1/3段内。同时，本研究结果显示SVC长度及气管隆嵴-CAJ均随年龄增长而增加，提示需结合患儿年龄具体判断PICC置管深度。

气管隆嵴下VBU也可用于定位PICC头端。既往研究[5,10]以成人气管隆嵴下2.4个或0.9～2.1个VBU为标准定位CAJ，以判断PICC是否进入右心房。有学者[6]提出儿童气管隆嵴下1.48个VBU可作为定位CAJ的标识。本研究发现患儿气管隆嵴下1.58个VBU处为CAJ，与上述研究[6]存在一定差异，可能与样本量、个体差异及测量方法不同有关；本组患儿年龄与气管隆嵴-CAJ对应VBU无明显相关，与既往文献[7,10]结果一致；可能由于椎体发育与SVC和/或气管发育并不完全同步，提示VBU并不能准确反映不同年龄段患儿气管隆嵴-CAJ，以之判断PICC头端位置可能存在一定误差。

本研究的主要不足：①样本均来自同一中心；②回顾性研究；③未考虑患儿身高及体质量等因素的影响；④仅针对胸部增强CT显示轻微肺部病变或未见明显肺部病变患儿，未考虑需接受PICC患儿病情多较严重；⑤仅根据胸部CT测量各数据。

综上所述，儿童PICC头端最佳位置为SVC内气管隆嵴下水平(8.62±4.88)～(21.14±8.51)mm，需结合其年龄进行具体判断。