张文 余雅 范君 吴成果 汪清雅 庞艳 范君 张理翌 刘英

学校是人群高度密集场所，由于师生接触频繁、集体就餐、住宿等原因，一旦出现结核病患者，极易暴发疫情［1］；同时，由于学校群体的特殊性，一旦发生结核病疫情，影响面较大，容易造成公共卫生事件而引起社会广泛关注。因此，学校结核病防控一直是我国结核病防治工作中的重中之重。《“十三五”全国结核病防治规划》明确提出，强化学校结核病防控是加强重点人群结核病防治的主要内容之一［2］。“十三五”期间，重庆市严格落实学校结核病防控工作规范的各项策略与措施，但全市学生结核病疫情仍居高不下。2020年，学生肺结核报告发病率为29.64/10万，位居全国第5位，学校聚集性疫情也时有发生［3-5］，成为我国学校结核病疫情高负担直辖市。近年来，有学者对重庆市学校结核病疫情进行了研究，但关于“十三五”期间学生肺结核报告发病情况的研究还较少。现笔者通过分析重庆市“十三五”期间学生肺结核报告发病情况的流行病学特征，并结合实际筛查情况，为优化防控措施、制定“十四五”学校肺结核预防控制措施提供科学依据。

资料和方法

一、资料来源

从《全民健康保障信息化工程疾病预防控制信息系统——传染病监测子系统》中导出现住址为重庆市各区县、发病日期为2016年1月1日至2020年12月31日的活动性肺结核患者传报卡信息，筛选出人群分类为学生的患者信息，删除标注为“已删除卡片”和“疑似患者”的报告卡信息，保留“已终审卡”“确诊患者”和“临床诊断患者”的报告卡信息。登记并整理符合条件学生的性别、年龄、发病日期等个案资料。在校学生人数来源于《重庆统计年鉴（2021年）》。

二、研究方法

1.区域划分：根据2021年重庆市统计年鉴，将重庆市38个县区划分为以下几大区域：主城区都市区（中心城区、主城新区）、渝东北三峡库区城镇群、渝东南武陵山区城镇群。（1）中心城区包括渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区、北碚区、渝北区、巴南区，即主城九区；（2）主城新区包括涪陵区、长寿区、江津区、合川区、永川区、南川区、綦江区、大足区、璧山区、铜梁区、潼南区和荣昌区；（3）渝东北三峡库区城镇群包括万州区、开州区、梁平区、城口县、丰都县、垫江县、忠县、云阳县、奉节县、巫山县和巫溪县；（4）渝东南武陵山区城镇群包括黔江区、武隆区、石柱县、秀山县、酉阳县和彭水县。

2.患者分类：根据2017年《国家卫生计生委办公厅关于调整肺结核传染病报告分类的通知》［6］和2019年《国家卫生健康委办公厅关于调整肺结核传染病报告分类的通知》［7］要求，本研究将调整前的“利福平耐药”“涂阳”“仅培阳”和调整后的“利福平耐药”“病原学阳性”等分类归为“病原学阳性肺结核”，本研究活动性肺结核均包含“结核性胸膜炎”。

三、统计学处理

使用Excel 2007软件建立数据库，采用SPSS 19.0软件对发病趋势、年龄与性别分布、地区和时间分布等数据进行统计分析。计数资料使用“例数（构成比/百分率，%）”进行描述，组间差异的比较采用χ2检验，检验水准为α=0.05。年递降率=。使用Epi Info 7.2.2软件绘制肺结核发病空间分布图，实现疾病资料可视化研究。因《传染病报告信息管理系统》中将万盛经开区单列，在统计分析和绘制空间分布图时将其合并在綦江区；此外，由于部分区县未在官网发布统计年鉴，无法查阅到该区县在校学生人数，故仅使用报告发病数进行粗略比较，采用构成比代替报告发病率。

结果

一、学生肺结核发病概况及趋势

2016—2020年，重庆市全人群肺结核年均报告发病率为72.50/10万，各年度呈先升后降的趋势，年递降率为2.35%。学生肺结核患者共报告9453例，占各年度全人群比例的7.79%～9.23%，年均报告发病率为33.78/10万，各年度发病率也呈先升后降趋势，年递降率为1.66%；病原学阳性学生肺结核2543例，年均报告发病率为9.09/10万，各年度报告发病率呈上升趋势，各年度报告阳性患者占总学生肺结核患者的比例由17.12% 上升至44.48%，具体见表1。

表1 2016—2020年重庆市学生肺结核报告发病情况

二、时间分布

2016—2020年，学生肺结核报告发病例数高峰期各不相同。2016年的报告高峰期在3月份，占全年学生报告发病例数的15.85%（276/1741）；2017年报告高峰期在3月和12月，分别占全年的13.09%（266/2032）和14.67%（298/2032）。2018—2020年报告高峰期均在9 月和12 月，分别占全年的11.47%（241/2101）和12.57%（264/2101）、13.95%（258/1850）和 11.73%（217/1850）、11.97%（207/1729）和10.93%（189/1729）；但2020 年的4—6月份另出现1 个小高峰，占比为27.01%（467/1729）。具体见表2和图1。

图1 2016—2020年重庆市学生肺结核报告发病例数时间分布图

表2 2016—2020年重庆市报告学生肺结核时间分布情况（例）

三、性别和年龄分布特征

2016—2020年，9453例重庆市报告学生肺结核患者中，男女比为1.27∶1，报告学生肺结核患者年龄范围为5～30 岁，发病例数依次集中在16～18岁、19～22岁和13～15岁。不同性别、不同年份间各年龄组报告学生肺结核患者的构成比差异均有统计学意义。进一步统计分析发现，不同性别在6～12岁、13～15岁和16～18岁三个年龄段学生肺结核报告发病数构成比的差异有统计学意义。从时间分布看，13～15岁报告学生肺结核患者占比逐年上升，而16～18岁和19～22岁患者占比逐年下降，差异均有统计学意义。见表3和图2。

图2 2016—2020年重庆市学生肺结核报告发病性别和年龄段分布情况

表3 2016—2020年重庆市各年龄段学生肺结核报告发病情况

四、地区分布

2016—2020年，重庆市各区县报告学生肺结核患者数范围为46～809例，从不同区域来看，渝东北三峡库区城镇群报告学生肺结核数最高，其次分别为主城新区、渝东南武陵山区城镇群和中心城区，不同区域学生肺结核报告发病构成比差异有统计学意义（χ2=48.23，P＜0.001）。其中，中心城区和渝东南武陵山区城镇群不同年份报告发病数构成比的差异均无统计学意义（=8.94，P=0.063；=6.92，P=0.140），而主城新区和渝东北三峡库区城镇群的差异均有统计学意义（=24.34，P＜0.001；=25.77，P＜0.001）。见表4。

表4 2016—2020年重庆市不同区域学生肺结核报告发病情况

2016—2020年重庆市学生肺结核患者空间分布分析显示，各区县学生肺结核分布差异明显，渝东北三峡库区城镇群和渝东南武陵山区城镇群两个区域的学生肺结核疫情最为严重。位居前10位的区县分别为彭水县（809例）、开州区（578例）、奉节县（461例）、黔江区（454例）、万州区（432例）、合川区（408例）、涪陵区（394例）、酉阳县（384例）、沙坪坝区（339例）和渝北区（290例），前5个和前10个区县的患者数占比分别为28.92%（2734/9453）和48.12%（4549/9453），见图3～7。

图3 2016年重庆市各区县学生肺结核病例分布

图4 2017年重庆市各区县学生肺结核病例分布

图5 2018年重庆市各区县学生肺结核病例分布

图6 2019年重庆市各区县学生肺结核病例分布

图7 2020年重庆市各区县学生肺结核病例分布

讨 论

2016—2020年，重庆市全人群肺结核报告发病率呈现先升后降的变化趋势。2017年，全市开展了肺结核疫情漏报调查，对全市各级各类医疗机构的肺结核疫情报告进行规范，对调查过程中发现的漏报现象予以整改，并按要求进行了补报，导致2017年疫情有所升高。而重庆市学生肺结核报告发病率也呈现先升后降趋势，与全国学生结核病疫情变化趋势相一致［8］，但重庆市学生肺结核疫情仍较为严峻。2018年重庆市学生肺结核疫情位居全国第四［9］，2020年重庆市学生肺结核报告发病率（29.64/10万）明显高于全国报告发病率（15.85/10万）［8］，几乎高于全国2倍。笔者认为有以下几个原因：（1）可能与本地肺结核疫情较高有关。2020年重庆市全人口肺结核报告发病率（66.69/10 万）明显高于全国（47.76/10万）［9］，说明本地区全人群肺结核疫情形势较为严峻，肺结核患者数较多，可能导致社区传播增加；而重庆市学生数在全人群中的占比较高（17.99%），学生人群由于学习压力大，又处于生长发育阶段，身体免疫力低，容易发生集体感染，可能导致学生疫情较高。（2）政策、技术支持力度不断加大。“十三五”期间，重庆市将学校结核病防治作为重中之重，强化“卫教合作”和“联防联控”机制，采取了切实可行的措施；国家和市级层面出台了学校结核病防治规范和指导文件，特别是《学校结核病防控工作规范》（2017版和2020版），更加注重入学健康体检的作用，不断规范对密切接触者筛查的方法及对后续处理的细化等，为做好学校结核病防治工作提供了技术支撑［10］。（3）学生肺结核疫情监测提高了学校传染性肺结核患者发现的及时性与灵敏度，及早发现学校可能的传染源。2016年，重庆市自主研发了学校结核病管理信息系统，能及时有效地识别学生和教师报告病例；2018年7月，全国将学校肺结核单病例预警工作纳入《国家传染病自动预警系统》，对学校肺结核单病例预警发挥了重要的作用［11］。（4）主动筛查的防控措施效果显著。王明哲等［12］研究表明，学生人群主动筛查期间，肺结核检出患者数较之前明显提高。重庆市于2013年启动了高二学生结核病筛查；2018年开始将肺结核筛查纳入新生入学体检；“十三五”期间，重庆市新生入学和高二学生肺结核筛查的区县比例不断提升，2020年重庆市有89.74%的区县开展了新生入学体检筛查结核病项目，97.44%的区县开展了高二体检筛查结核病项目［13］；与此同时，2016—2020年学生结核病筛查比例也明显提高，初中、高中和大学新生入学结核病筛查率从2016 年的39.06%、52.00%和72.22%提高至2020年的81.13%、97.98% 和91.91%［14］。这也提示，学生群体全覆盖的肺结核主动筛查对学生结核病防控具有非常重要的意义。

随着分子生物学等检测新技术的广泛应用，不仅提高了实验室检测技术的敏感度，也大大缩短了确诊时间，学生肺结核患者的病原学阳性率也有所升高［8］；2018年底，重庆市县（区）级耐药检测设备配备率达100%，实现了患者不出县就能享受免费的分子检测和耐药筛查，提高了病原学阳性患者的发现；同时，新的《WS 288—2017肺结核诊断》重新修订了病原学阳性范围。因此，2016—2020年重庆市病原学阳性学生肺结核报告发病率呈上升趋势，且高于其他省市［15］，病原学阳性学生肺结核患者占比也由17.12%上升至44.48%。

2016—2017年重庆市学生肺结核报告发病数均在3月份出现高峰，这与学生中考、高考体检集中在此月份有关；而2017年，重庆市调整了中考和高考体检时间为前一年的12月份，这导致2017年以后，每年的12月份学生肺结核报告发病数明显增加；与此同时，2018年开展新生入学结核病筛查，使得2018—2020年学生报告发病例数出现9 月和12月2个高峰。受到新型冠状病毒肺炎疫情的影响，2020年学生结核病筛查体检延迟，出现了5月份的小高峰。因此，从报告发病月份来看，学生肺结核主动筛查政策因素会较大影响学生肺结核患者发现，认为以政府主导的主动筛查是学校疫情非常重要的发现方式，同时也说明新生入学筛查、高二学生结核病筛查和中考、高考体检是发现学生结核病患者较为重要的途径。

2016—2020年重庆市报告学生肺结核患者中，男性多于女性，不同年龄组报告学生肺结核患者分布差异也较大，特别是在16～18岁和19～22岁两个年龄段，也就是在学生高中和大学期间，这与贵州省研究一致［16］。可能与高中和大学阶段，男生的活动范围大，互相接触频繁，较容易感染呼吸道传染病；而女生的个人卫生习惯好于男生［17］有关；也可能与该年龄段学生处于青春发育期，机体免疫功能不完善，且卡介苗对人体的免疫保护效力随着年龄增长逐渐下降［18］，感染结核分枝杆菌后容易发病，同时面临高考升学压力、作息不规律、户外活动少、营养补给不足、身体抵抗力下降等。此外，19～22岁学生患者占比也较高，13～15岁学生报告患者数有上升趋势，提示在今后防控工作中，不仅应将高中和大学学生作为学校结核病防控的重点人群，也应关注初中生的肺结核发病监测。

2016—2020年渝东北三峡库区城镇群的学生肺结核报告患者数最高，主要与全市前3位区县（开州区、奉节县和万州区）在该区域，且包含的11个区县人口数较多，有50%以上的区县为百万以上人口区县有关；但从发病率来看，该区域的发病率并不高。虽然主城新区与渝东南武陵山区城镇群报告患者数相差不大，但主城新区人口基数大、职业学校多，而渝东南武陵山区城镇群仅有6个区县，人口基数较少，而所属彭水县和黔江区报告患者数又位居全市前列，相比较而言，渝东南武陵山区城镇群的患者密度要高于主城新区，认为与该地区全人群报告发病率高和经济相对较差相关联，应引起重视。陈洪等［19］提出，学校结核病防控工作要结合当地全人群肺结核发病情况、人口结构、经济发展、不同学校分类占比等情况，有重点地采取有针对性的防控措施。因此，在今后的防控工作中，要根据不同区域的实际情况，特别是在渝东北三峡库区城镇群和渝东南武陵山区城镇群要从政策、经济等多方面有针对性地给予支持，降低结核病疫情。

综上所述，“十三五”期间，重庆市以主动筛查（入学体检、高二学生筛查等）为主的学生肺结核防控工作成效显著，但防控形势仍十分严峻。笔者建议：在“十四五”期间，重庆市应继续强化教卫合作和联防联控机制，在坚持“抓关口、抓监测、抓处置、抓健教、抓能力”的基础上做好学生群体肺结核主动筛查工作；同时因地制宜地实施更加精准的学校防控策略。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献张文：负责课题设计及实施、查阅文献、撰写论文；余雅：实施课题研究、数据采集及统计分析；范君（行政办公室）和吴成果：指导课题实施、给予行政支持、文章修改和审核定稿；汪清雅：负责采集和解释数据，提供技术支持；庞艳和范君（防治科）：数据采集及统计分析；张理翌：收集数据、查阅文献、资料支持；刘英：课题设计、指导实施、技术支持、文章修改和润色