肖月 夏岚 夏勇 饶正远 李运葵 陈闯

结核病是严重危害人类健康的呼吸道传染病［1］。而学校是典型的人群聚集场所，一旦出现传染性肺结核患者，极易在校内造成传播，导致聚集性疫情的发生［2］。学校结核病流行不仅影响学生的身心健康，耽误学生的学业，而且会影响学校正常的教育教学秩序，甚至危及到当地的社会稳定［3］。学校结核病防控工作一直是我国结核病防控的重点之一。近10年来全国学校结核病报告发病率总体呈下降趋势，其间出现波动，而四川省学生报告发病率总体呈上升趋势，且近年来学生肺结核疫情均位于全国前列［4］。因此，本研究收集2016—2020年学生肺结核报告发病和患者登记等资料，分析四川省学生肺结核流行特征，为学校结核病防控工作提供科学依据。

资料和方法

一、资料来源

收集2016—2020年四川省《传染病报告信息管理系统》中报告人群分类为“学生”的传染病报告卡资料，按照地区和发病时间统计报告发病例数；收集2016—2020年四川省《结核病管理信息系统》中登记职业为“学生”的个案资料，包括年龄、性别、地区、发现方式、就诊信息、诊断结果等；收集2016—2020年《四川省统计年鉴》中各地各级学校在校学生人数，包括普通高等学校、中等职业学校、普通高中、普通初中、普通小学和幼儿园。

二、方法

采用回顾性描述的方式对2016—2020年四川省学生肺结核的报告发病、三间分布、发现方式及就诊延迟情况进行分析，并比较甘阿凉地区与非甘阿凉地区疫情变化情况。

三、相关定义

1.就诊延迟：指患者出现症状至首次到医疗机构就诊的时间间隔≥15 d［5］。

2.地区分布：甘阿凉地区指凉山彝族自治州、甘孜藏族自治州和阿坝藏族羌族自治州3个市（州）；非甘阿凉地区指成都市、绵阳市、德阳市、自贡市等四川省剩余的18个市（州）。

四、统计学处理

采用Excel 2007软件进行数据整理和图表制作。采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用“构成比或百分率（%）”进行描述，趋势分析进行趋势χ2检验，组间差异的比较采用χ2检验。检验水准α为0.05，双侧检验。

结果

一、2016—2020年学生肺结核报告发病情况

2016—2020年四川省共报告肺结核患者253 582例，其中学生肺结核患者19 540例，占全省患者总数的7.71%，并呈现逐年上升趋势，由2016年的5.39%上升至2020年的10.47%，差异有统计学意义（=1030.301，P＜0.01）。见表1。

表1 2016—2020年四川省学生肺结核报告发病情况

二、时间分布

对2016—2020年学生肺结核报告发病时间按月份统计，2016年学生肺结核报告高峰为3、4月份，2017年报告高峰为3、12月份，2018年和2019年报告高峰为3、9月份，2020年报告高峰为5、8、9月份。见表2。

表2 2016—2020年学生肺结核报告发病例数在不同月份中的分布

三、地区分布

对学生肺结核患者报告发病数和报告发病率按照《传染病报告信息管理系统》中“现住址”统计对甘阿凉地区和非甘阿凉地区进行分析，甘阿凉地区2020年学生肺结核报告发病率为120.29/10 万（2021/1 680 000），2016年为55.00/10 万（801/1 434 000），上升了118.71%；非甘阿凉地区2020年学生肺结核报告发病率为21.15/10 万（2818/13 326 000），2016年为16.33/10万（2104/12 888 000），上升了29.60%。2016—2020年甘阿凉地区学生报告发病例数占全省学生报告发病例数比例逐年上升，由2016年的27.57%上升至41.76%；非甘阿凉地区比例逐年下降，由2016年的72.43%下降至58.24%。见表3。

表3 2016—2020年甘阿凉地区与非甘阿凉地区学生肺结核报告发病情况

四、2016—2020不同特征学生肺结核患者登记情况

2016—2020年间，登记的学生肺结核患者中男性的比例逐年下降，由2016年的57.02%（1402/2459）下降至2020年的51.52%（2278/4422），女性的比例逐渐升高，由2016年的42.98%（1057/2459）上升至2020年的48.48%（2144/4422），差异有统计学意义（χ2=40.490，P＜0.01）；15岁及以下学生患者比例逐年上升，由2016年的17.93%（441/2459）上升至2020年的28.77%（1272/4422），差异有统计学意义（χ2=200.120，P＜0.01）；彝族和藏族的学生患者比例逐年上升，由2016 年的20.01%（492/2459）上升至2020年的41.09%（1817/4422），差异有统计学意义（χ2=648.671，P＜0.01）；健康体检发现的学生患者比例逐年上升，由2016年的5.77%（142/2459）上升至2020年的8.25%（365/4422），差异有统计学意义（χ2=53.234，P＜0.01）；病原学阳性的学生患者比例逐年上升，由2016年的14.76%（363/2459）上升至2020 年的34.31%（1517/4422），差异有统计学意义（χ2=748.482，P＜0.01）。见表4。

表4 2016—2020年不同特征的学生肺结核患者分布情况

五、就诊延迟情况

16 936例学生患者中，9060例出现就诊延迟的情况，就诊延迟比例为53.50%。就诊延迟时间中位数为16 d。不同性别、民族、来源、治疗分类的学生患者就诊延迟率差异均有统计学意义（χ2值分别为7.716、103.315、509.107、14.079，P值均＜0.01），见表5。

表5 2016—2020年不同特征学生肺结核患者就诊延迟比例

讨 论

本研究结果显示，四川省全人群肺结核报告发病率逐年下降，学生肺结核报告发病率逐年升高，学生患者占全人群发病数比例也逐年升高，从2016年的5.39%上升至2020年的10.47%。2020年全国学生肺结核报告发病率为15.9/10万［6］，四川省学生肺结核报告发病率为32.25/10万，约为全国平均水平的2倍。特别是四川省的甘阿凉地区，2020年学生报告发病率为120.29/10万，约为四川省平均水平的3.7倍，为全国平均水平的7.5倍。分析原因可能与以下几个方面有关：一是《“十三五”全国结核病防治规划》将学校结核病防控作为重点内容，四川省十分重视学校结核病防控工作，狠抓学校结核病防控措施落实情况，要求按照《学校结核病防控工作规范（2017版）》［7］规定的技术规范和流程对入学新生开展结核病筛查。二是四川省卫生健康委和四川省教育厅高度重视学校结核病防控工作，2019年开始连续几年联合开展对学校结核病防控工作措施落实情况的自查和暗访，覆盖全省所有市（州），并将暗访结果点对点反馈给当地政府和相关行政部门，督促整改落实。三是各级医疗卫生系统诊疗能力有所提升，对学生患者的报告意识增强，特别是2018年6月28日国家传染病自动预警信息系统对年龄为“3～24岁”和人群分类为“幼托儿童”“学生”和“教师”的肺结核报告病例进行单病例预警之后，各级疾病预防控制机构加强了对学龄期患者的信息核实，提高了学生患者的监测灵敏度［8］，学生肺结核患者能及时报告，密切接触者筛查工作也能按时开展。

本研究结果显示，2016—2019年3月份为学生肺结核报告高峰，这可能与高考体检集中在这个月份有关，而2020年5月为报告高峰，可能是因为2020年高考体检推迟到5月份才开展；2018年9月、2019—2020年8月和9月均有学生报告小高峰，这与四川省规范开展新生入学结核病筛查工作有关。15岁及以下学生患者比例逐年增加，这与苏茜等［9］的研究结果基本一致。健康体检发现患者比例逐年升高，从2016年的5.77%上升到2020年的8.25%，但仍低于全国平均水平［4］。应加强体检机构从业人员培训，规范开展结核病筛查项目，提高体检质量。病原学阳性的患者比例逐年上升，这应该与“十三五”四川省结核病防治规划中要求肺结核患者病原学阳性率需达到50%以上有关。但2020年学生患者的病原学阳性率为34.31%，未达到全人群的标准要求，而且无病原学结果的比例也在逐年上升，提示定点医疗机构应规范开展学生肺结核患者的诊断、报告、登记、治疗，尽量找到病原学依据，避免误诊和过诊。

2016—2020年甘阿凉地区全人群肺结核报告发病率位居四川省前三，且均在100/10万以上［10］。本研究结果显示，甘阿凉地区的学生肺结核报告发病率较高，非甘阿凉地区较低，这基本与全人群结核病疫情分布一致，且甘阿凉地区报告发病率上升程度明显高于非甘阿凉地区，也与学生患者中彝族和藏族比例逐年上升的情况相符。分析原因可能是甘阿凉地区本身肺结核疫情较重，规范新生入学体检、密切接触者筛查和患者诊疗之后发现的学生肺结核患者增多；另外，从2009年开始，四川省在探索少数民族地区教育事业发展的过程中实施了一项名为“‘9+3’免费职业教育计划”的创新举措，在九年义务教育的基础上，组织少数民族地区初中毕业生和未升学的高中毕业生到内地优质职业学校免费接受三年中等职业教育，并尽力帮助实现就业。由于“‘9+3’免费职业教育计划”学生数量增多，非甘阿凉地区医疗机构能力较甘阿凉地区强，筛查手段和诊疗能力高，发现的患者增多。对此，针对甘阿凉地区的疫情特征，为推动防控能力的提升，计划从2022年起连续三年由省级派出流行病学、临床、影像、实验室等师资对甘阿凉地区所辖县（市）学校、疾病预防控制机构、定点医疗机构等开展全覆盖培训。要求对甘阿凉地区15岁以上学生在开展结核菌素皮肤试验的同时增加胸部X线摄片检查项目，做到新生入学必检、转入必检，防止传染源进入校内。早发现、早治疗是防止肺结核疫情在校园内传播的有效措施，针对甘阿凉地区整体疫情较高的特点，2021年在阿坝州的阿坝县和甘孜州的色达县进行试点，对县（区）内所有的学生和教师开展结核病筛查，并于2022年扩大到包括甘阿凉地区的14个县区，争取在疫情高发地区尽早发现并治愈患者。

本研究结果显示，2016—2020年间学生肺结核患者出现就诊延迟的比例为53.50%，就诊延迟中位数为16 d，高于全国平均水平［4］。女性、因症就诊和复治的学生患者就诊延迟率更高，这与全国和临近省份贵州、重庆的特征相符［11-12］。藏族和彝族学生患者就诊延迟率高于汉族和其他民族，可能是因为藏族和彝族学生多来自于甘阿凉地区，而且结核病高流行地区学生结核病相关知识知晓率偏低［13］，导致学生患者出现就诊延迟现象。就诊延迟导致学生患者不能及时发现和规范治疗，容易导致学校出现肺结核聚集性疫情，同时增加患者的疾病负担［14-16］，应当采用多种手段开展学校结核病相关知识的健康教育、提高医疗机构对学生患者的警觉性。主动筛查和健康体检就诊延迟率低于因症就诊说明开展主动结核病筛查工作，有助于及时发现早期患者［17］，对控制肺结核疫情在校内传播有重要意义。

综上所述，四川省学校肺结核疫情形势仍然十分严峻，学生仍然是结核病防控的重点人群之一。特别是甘阿凉地区，彝族和藏族的学生肺结核发病数和发病率都呈快速上升趋势。各级政府应加大对学校结核病防控工作的经费和政策支持，规范新生入学结核病检查项目，提高体检质量，加强健康教育，及早发现患者，降低延迟就诊率，防止疫情在校园内传播。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献肖月：数据的采集与分析、初稿撰写和修改；夏岚：批评性审阅、文章修改；夏勇：采集数据；饶正远：批评性审阅；李运葵：批评性审阅、技术支持；陈闯：酝酿和设计、批评性审阅、文章修改、行政和技术支持