腹腔镜胰十二指肠切除术适用于胰头癌、 壶腹癌等患者，手术切除范围广，解剖结构复杂，涉及多重消化道重建，是目前最具挑战性的腹部微创手术，被誉为外科手术的“珠穆朗玛峰”

。 随着技术的进步， 要求更高的联合血管切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术仅在少数中心开展， 研究表明该术式可使胰腺肿瘤侵犯血管患者获得手术根治的机会

。2019 年胰腺微创外科手术指南建议此术式由经验丰富的胰腺微创外科医生及胰腺中心开展

。 我院2016 年创建国内首个胰腺微创诊治中心，开展中国首例联合肠系膜上静脉部分切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术； 在专业界首创“谭氏三步法动脉入路”，建立了国内胰腺微创“金牌团队”，胰腺微创手术在数量、质量处于国际先进水平

。截至2022 年4月我院胰腺中心完成3D 腹腔镜胰十二指肠切除术逾600 例。 本文选取2019 年1 月—2022 年4 月我院近期完成的3D 腹腔镜下胰十二指肠切除合并血管重建术的11 例患者，现将手术护理配合要点报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2019 年1 月—2022 年4 月于我院接受腹腔镜胰十二指肠切除术患者11 例， 年龄（64.27±10.49）岁，男性8 例，女性3 例。 术前CT 均显示胰头颈部占位性病变，考虑为恶性肿瘤，肿瘤侵犯毗邻血管， 其中侵犯门静脉联合肠系膜上静脉6例，侵犯肠系膜上静脉4 例，侵犯门静脉1 例。其中2 例患者术前穿刺病理结果显示胰腺恶性肿瘤。 完善相关检查，排除手术禁忌证，11 例患者均有明确手术适应证。

1.2 治疗方法 手术采用气管内插管静脉+吸入复合全身麻醉方式， 麻醉后行桡动脉及右颈内静脉穿刺置管进行血流动力学监测。 麻醉成功后在3D 腹腔镜下行胰十二指肠切除合并血管重建术。 消毒铺巾后，建立3D 腹腔镜操作通道，先进行肝脏、腹腔转移情况探查和胰下缘肠系膜上静脉探查， 通过悬吊暴露优先原位解剖肠系膜上静脉、 肠系膜上动脉主干及分支，依次离断入胰和出胰血管，期间依次在幽门近端5 cm 断胃、离断肝总管、切除受肿瘤组织侵犯的血管， 在胰头十二指肠及脂肪淋巴神经组织不影响血管重建操作时先重建，若影响则先将其整块切除再重建血管。血管重建的几个重要手术步骤包括侵犯血管长度的测量、切除、重建和评估。最后进行消化道重建，依次完成胰肠吻合、胆肠吻合及胃肠吻合。9 例患者在全腹腔镜下完成，2 例患者中转开腹：1 例患者术中因肝动脉变异并肿瘤包绕侵犯门静脉，另1例患者因侵犯肠系膜上静脉、门静脉与脾静脉分叉处约1 mm，腔镜下切除重建困难中转开腹。

1.3 治疗转归 11 例患者病理结果均显示胰腺导管腺癌，10 例病理结果显示中-低分化腺癌，1 例高-中分化腺癌，胰腺切缘均为阴性，为R0 切除，达到手术目标。11 例患者进行了血管重建，5 例原位重建血管，6 例使用人工血管重建。 术后CT 显示重建血管通畅，无狭窄。所有患者于术后11～17 d 痊愈出院，无1 例发生并发症。

2 护理

2.1 术前访视评估 术前访视除常规项目外，需要特别关注胰腺癌患者辅助检查的结果， 查看患者CT、 超声内镜结果了解肿瘤对毗邻血管侵犯的情况，便于做好手术预判；还需要关注患者下肢血管彩超的结果， 因为此类手术患者是发生下肢深静脉血栓的极高危人群， 术中需采取间歇式充气压力装置进行预防护理。

疏血通注射液联合瑞舒伐他汀治疗急性心肌梗死后心绞痛的临床观察 …………………………………… 张彩霞等（2）：216

采用SPSS 15.0统计学软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，进行 t检验，计数资料采用百分比（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.3.3 侵犯血管的重建

4.统计学处理：数据用SPSS 17.0 统计软件进行统计学处理，结果用均数±标准差表示，样本比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.3.1 侵犯血管的测量 标本离断前应测量拟切除的血管长度，一方面决定重建方式，另一方面为需使用人工血管的提供精准的数值， 避免人工血管过长扭曲成角形成血栓。 器械护士需提前将无菌皮尺裁剪成3 段常用的长度（2 cm、3 cm 及4 cm） 便于测量。 根据侵犯情况递合适的皮尺给主刀医生放至血管旁测量，并且及时记录测量的长度。 本组病例中，侵犯静脉血管长度1 cm 2 例、2 cm 1 例、2.5 cm 1例、3 cm 1 例、3.5 cm 2 例及4 cm 3 例，其中有1 例患者合并侵犯胃十二指肠动脉1 cm，1 例患者肝动脉变异3 cm。

能源消费总量持续增长，但增速逐渐降低。2030年人均能耗约3.93 tce/人。2030年人均用电量约8 600 kWh/人，超过2013年日本、德国水平，低于美国、韩国水平。

2.3 手术配合

2.3.3.2 血管重建 器械护士需根据重建方式递缝线给术者进行血管重建， 需注意减少术者等待时间以及因缝线过长或过短在操作过程中的时间浪费。器械护士需准备的缝线型号： 静脉血管重建5-0prolene 缝线， 动脉血管重建加备6-0/7-0prolene；线长：留10～12 cm，勿过长或过短，可用皮尺测量；数量：侧壁缝合时备1 针、节段切除原位端端重建时需准备2 针、使用人工血管重建需备4 针。缝针管理方面需注意，端端吻合时，后壁与后壁、前壁与前壁各使用一个缝针，腹腔内同时2 个针，针小腔隙多，器械护士一定要关注好腹腔内的缝针。 此外器械护士还需要准备4-0prolene/4-0 抗菌薇桥线以用于带蒂肝圆韧带（术中游离）包裹重建的血管进行保护。还需注意重建过程中要预防血栓形成，巡回护士需要提前将肝素钠稀释液配置好，肝素钠稀释液的配置方法是2 mL 肝素钠注射液加入0.9%氯化钠500 mL中。 重建过程中需要行肝素钠稀释液冲洗血管管腔，防止血栓形成。

2.2 术前特殊物品准备 除了准备腹腔镜胰十二指肠切除手术的器械外， 还需要提前准备好血管重建的器械、腔镜血管阻断夹、腔镜术中B 超探头；各种型号prolene 缝线、4-0 抗菌薇乔线、戈尔人工血管及无菌皮尺、止血用物等；药物需准备肝素钠稀释液；另外由于该手术难度大，需准备中转开腹手术用物。

2.3.3.1 确定重建方式 根据国际胰腺疾病研究小组将静脉切除重建

分为4 型：1 型，静脉部分切除，原位侧壁缝合；2 型：部分切除，补片修补；3 型，节段切除，端端吻合；4 型，节段切除，血管移植。 本组病例中1 型2 例，3 型3 例，4 型6 例。 一般切除血管≥3 cm 可能需要使用人工血管， 手术室护士常规备好3个型号（直径6 mm、8 mm 和10 mm）人工血管，这三个型号与肠系膜上静脉、门静脉内径比较相近。 手术过程中， 器械护士需准备锋利剪刀裁剪人工血管，以免损坏其外部加固层，如果外侧加固层损坏，可能发生动脉瘤扩张或缝合力降低等，应剪掉损坏部位。

2.3.3.3 排气及重建效果评估 重建吻合完成时，主刀医生先将缝线收紧不打结， 这时器械护士要注意先递血管夹钳先松开吻合口远端的血管夹， 让远端血液回流充盈重建血管的管腔进行排气， 管腔内无空气后，主刀医生再打结，器械护士再递血管夹钳松开近端血管夹。检查吻合口无出血后，器械护士将提前连接好的腔镜术中B 超探头递给主刀医生，评估重建血管的通畅性。

2.3.2 侵犯血管的切除 器械护士依次递腔镜血管夹阻断拟切除血管的近端及远端， 注意应该选择弯的血管夹且尾巴应弯向两侧， 为血管重建创造操作空间。递锋利的组织剪离断血管，不能使用超声刀或单极勾等电外科器械离断，避免对血管壁的热损伤，所以器械护士要检查剪刀刀锋的锋利性， 避免因剪刀不锋利反复裁剪造成血管壁的机械损伤， 热损伤及机械损伤都会影响血管的重建。

2.3.3.4 动脉血管重建 本组病例有2 例合并动脉血管重建，其中1 例侵犯胃十二指肠动脉，行动脉血管节段切除1 cm 原位端端吻合，另1 例肝动脉变异节段切除3 cm 原位端端吻合。 对于需重建动脉的手术，除了上述护理配合外，器械护士还需要裁剪长5 cm 无菌静脉延长管/动脉延长管（直径2 mm）用于动脉重建时血管内壁支撑，避免动脉内壁因缝合变窄，打结前需取除支撑管。 如果动脉细小，器械护士可以准备24G 套管针的套管做支撑管。 因为支撑管比较细小，器械护士一定要做好核查，避免遗留腹腔内。

伏牛山区中河南片区粮食秸秆资源可获得量。根据对小范围农业生物质进行现场测量和评定，并结合所走访农民得出，伏牛山区一些农作物的谷草比为：玉米为1∶1.2、小麦为1∶1.3。国家发改委在《生物质能开发利用管理文件和技术规定》上发布了“常见农作物秸秆草谷比”。因此，参考该文件，且综合考虑伏牛山区各县的实际，以粮食1∶1.3的谷草比参数来进行粮食秸秆资源的估算。

2.3.4 术中特殊情况的应对 由于肿瘤与毗邻血管关系复杂， 存在腹腔镜下游离困难或重建困难的情况，有中转开腹的可能。本组病例中有2 例中转开腹，器械护士立即将开台前已经清点好开腹器械和电刀传递给医生配合开腹手术，因全腔镜行小切口取标本时也需用到电刀，所以电刀常规在开台连接用物时便将连接妥当，一转开腹便可立即使用。 2 例病例都能快速中转开腹，确保手术安全。胰腺周围血管多，术中难免有意外出血， 器械护士除了全程关注腔镜术野外，还需要掌握根据出血来源的应对办法，按出血来源分为渗血（细小血管和小静脉破口）、静脉出血以及动脉出血。渗血可以递腔镜纱条进行压迫止血或递双极电凝止血；静脉出血可以根据血管粗细，是否保留，准备好腔镜纱条、钛夹、双极电凝或血管缝线等；动脉出血需准备血管夹、钛夹或血管缝线等

。

2.4 术中下肢深静脉血栓预防 据报道推荐医护联合关注下肢深静脉血栓的风险评估、症状体征、护理干预与治疗

。 腹腔镜胰十二指肠切除联合血管重建术由于肿瘤因素、术中时间长、患者采取头高脚低体位、 术中血管重建血运阻断以及气腹压力压迫双侧髂血管，加之血液回流迟缓，术中血小板凝聚能力增强，血液凝固性增加，易造成下肢深静脉血栓形成

。 本组患者中，手术时间为485～700 min，11 例患者Caprini 风险评分显示均为发生下肢深静脉血栓极高危。 因此，术前巡回护士、麻醉医生与手术医生联合协作摆放患者体位， 巡回护士为患者使用间歇式充气压力装置，将气压套包裹双下肢，并确定相关参数值：压力50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），循环时间60 s， 从患者摆放好人字手术体位后开始使用，以改善下肢静脉回流，减轻静脉血液滞留，至患者离开术间停止使用。术后加强延伸护理，与病房护士做好交接班， 做好术后预防下肢深静脉血栓的护理措施。 本组患者均未发生下肢深静脉血栓。

2.5 术后护理要点 手术结束后，巡回护士首先需将患者双下肢的气压套取下， 并与手术医生一起恢复患者的体位，做好保护措施，避免发生坠床；其次，要做好管道护理， 将患者身上所有管道做好标识及二次固定避免管道意外脱落，特别要关注腹腔的引流管，一般会在胃后、肝下及网膜孔三个部位分别放置引流管，需正确标识区分部位，便于术后引流观察；另外，还需要按压患者胸前壁、 头颈部的皮下组织检查是否发生皮下气肿，查看受压部位皮肤是否发生压力性损伤。手术中使用的器械种类多且精细， 器械护士需及时处理，3D镜头、腔镜B 超探头需做好保护措施，避免损坏。

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