□邓明磊 董少林

[内容提要]农村卫生室与乡村医生在保障农村居民健康中发挥了重要的基础性作用。但是研究发现，乡村医生队伍中的激励难题、合作性囚徒困境，以及公共卫生服务过程中的执行困境导致安徽省农村公共卫生服务供给存在脆弱性。利用条件假设对以上三种情况进行混合策略博弈，重复博弈以及演化博弈分析。根据分析结果提出要加大对乡村医生基本公共卫生服务“两卡制”培训力度，扩充乡村医生队伍，提升乡村医生福利待遇，提高群众基本公共卫生服务知晓率，增强乡村医生工作考核的科学性五点建议，以期解决安徽省农村公共卫生服务供给的脆弱性问题。

一、问题的提出

党的十九大报告提出人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，要完善国民健康政策，增强全国人民健康素质、提高健康水平，实施健康中国战略。农村公共卫生服务在农村居民健康管理和健康促进中发挥着重要的作用。其中乡村医生作为农村居民疾病治疗、健康促进的保卫者，其发展现状无疑会对农村公共卫生服务产生重大影响。因此以乡村医生为研究主体，研究乡村医生在提供公共卫生服务时的行为以及在此过程中所面临的困难可以了解农村公共卫生服务的供给现状。

目前，我国乡村医生队伍存在着普遍性的人员结构不合理，队伍建设滞后，村医素质有待提升的问题[1][2]。同时，近年来农村卫生室人员流动呈净流出状态，难以吸引人才、留住人才，乡村医生的队伍呈现不稳定性[3][4]。单苗苗(2016)指出养老问题不能有效解决严重影响乡村医生从医积极性，导致农村医疗卫生体系的健康发展受到阻碍[5]。杜创(2019)通过对“村医集体辞职”事件分析，认为农村基层医疗卫生制度不完善导致了乡村医生无法完全获得本属于农村卫生室的“政策性租金”，使得村医对所处的职业现状产生不满，并对其职业前景持不乐观的态度倾向，当该矛盾积累到一定程度便会以某种社会问题展现出来[6]。乡村医生队伍建设面临的一系列问题难免会掣肘农村地区健康事业的发展。

基于对安徽省5市37名乡村医生的问卷调查，发现乡村医生面临的困境与行为选择在一定程度上导致农村公共卫生服务供给的脆弱性。在社会科学中脆弱性未形成统一的概念，通常把一个系统承受不利影响的能力视为脆弱性[7]。但是一个组织的生存与运转，不仅会受到外部因素的影响，内部的管理、合作等因素亦是组织正常运行和发展的关键。因此从组织内部的角度研究的脆弱性问题，可以看作是组织运转的高效率以及组织自身的稳定性的问题。本文所述农村卫生室公共卫生服务供给脆弱性便是基于此所提出的。

二、安徽农村卫生室服务供给脆弱性的博弈分析

(一)乡村医生公共卫生服务激励的博弈分析

在未推行公共卫生服务“两卡制”之前，安徽省农村卫生室基本公共卫生服务中存在较多问题。由于农村人口数量大，基本公共卫生服务项目指标多，以及基层医务人员数量较少等原因[8]，村卫生室材料、档案造假的行为时有发生。此外，在基本公共卫生服务考核中存在信息不对称，部分医生的材料、档案造假行为，容易使努力完成工作的乡村医生遭到不公正待遇，失去工作的积极性。

1.相关博弈条件假设

假设1：在公共卫生服务中乡镇卫生院和村卫生室都具有追求利益最大化的经济人理性，双方都追求自身利益最大化。

假设2：在卫生室中乡村医生若努力工作，其付出工作成本为C1，收益为工资绩效E1，卫生室若是造假以完成任务，则会获得一定怠工收益为E2，此时卫生室的收益为E1+E2。

假设3：卫生院在对卫生室的考核中有严格和不严格考核两种选择，如果严格考核则其成本为C2，不严格考核时亦会有怠工收益E3。

假设4：当卫生室采用造假行为策略时，若卫生院严格考核，则一定能够发现卫生室的这种行为，这时卫生室会受到惩罚W1，如果卫生院宽松考核，就一定不会发现造假行为，但是政府也会考核卫生院工作，以概率p的可能性(0

假设5：因为卫生室工作在前，卫生院考核在后，但是双方都不知道对方选择何种策略，可以将卫生室与卫生院的博弈看作静态博弈。

2.卫生室与卫生院弈模型构建

通过条件假设，构成卫生室与卫生院纯策略博弈矩阵，如表1所示。

表1 卫生院与卫生室博弈矩阵

3.卫生室与卫生院博弈模型分析

(1)当E2-W1>0，即卫生室的造假行为带来的收益E2大于因严格考核带来的惩罚W1时，无论卫生院采取何种策略，卫生室的占优策略始终为造假行为。也就是说只要卫生室造假行为的收益大于面临的惩罚，不管卫生院的选择如何，都无法避免其造假行为的发生。

(2)当E2-W1<0，即卫生室造假带来的惩罚大于其怠工收益时，此时需要再对卫生院怠工收益与可能面临的惩罚进行分析。如果E3>pW2，即卫生院怠工的收益大于因此可能面临的惩罚时，此时的纯策略纳什均衡为(宽松考核，造假行为)。如果E3

上述分析的情况中，只有最后一种情况无纯策略纳什均衡，其余情况都无法避免卫生室造假行为的选择，想要卫生室从造假行为转向努力工作，需引入混合策略纳什均衡分析。

(3)当E2-W1<0，E3

卫生院随机选择严格考核和宽松考核应该使卫生室的努力行为和造假行为的期望相等，则有：

(E1-C1)*(1-g)+(E1-C1)*g=(E1+E2-C1-W1)*(1-g)+(E1+E2-C1)*g)

(1)

同样卫生室的选择行为亦要使得卫生院在严格考核和宽松考核的期望相等，则有：

(-C2)*(1-t)+(-C2)*t=(E3-C2)*(1-t)+(E3-C2-pW2)*t

(2)

4.“两卡制”下博弈形式的转变与效果

公共卫生服务“两卡制”是安徽省为确保基本公共卫生服务的真实性和完整性，对乡村医生形成激励，将居民身份证与医生绩效卡这两张卡片关联一起的一种管理模式[9]。“两卡制”将刷身份证或者刷脸成为公共卫生服务的必要条件[10]，大大增加了造假的时间成本，在源头上杜绝服务假象，推动公共卫生服务向精细化和科学化转变。同时“两卡制”将乡村医生工作积分和绩效挂钩，保证多劳多得，在一定程度上增强了乡村医生工作的积极性。

但是，“两卡制”实施似乎未取得预期效果。在调研的37名乡村医生中55.56%的医生表示“两卡制”的施行并没有提高他们的收入，44.44%的医生认为他们的工作负担并未因此减轻，甚至还有人抱怨负担增加。了解现实具体的情况，可能原因如下。一是，乡村医生不仅要做公共卫生服务，还要做医疗服务，在任务多、人员少的条件下，不能把所有工作都做好，“两卡制”的实行降低了造假的可能，因此他们要完成任务必须增加时间投入。二是，一些“懒汉”医生因“两卡制”的实行影响了工资收入，对此感到不满，发出抱怨的声音。三是，年龄较大的医生在具体操作时感到程序繁琐，加之路径依赖的影响，还不能快速适应新的工作方式，感到负担增加。四是，存在部分村民并不配合医生工作的情况，为满足“两卡制”要求的真实性，乡村医生需要付出比之前更多的努力来完成工作。

(二)乡村医生中的囚徒困境与重复博弈分析

调研中A村卫生室有4名乡村医生，由两个家庭合作组成。两家合作已有十余年，但是近年来由于矛盾摩擦的不断积累导致双方合作出现破裂，使得双方约定以轮流的方式接替A村卫生室工作，这无疑会给该村村民带来影响。无独有偶，H村卫生室的两家乡村医生亦出现分家情况，H村卫生室一分为二，双方在不同地点负责相对应的工作，避免了长期合作中出现的冲突。可知乡村医生之间存在着合作困境。

1.相关博弈条件假设

假设1：设卫生室中存在两名乡村医生甲和乙，他们都是追求利益最大的理性人。

假设2：双方都有合作和不合作两种策略选择。双方合作的话都获得收益E1，如果双方都不合作则得益都为0，如果一方选择合作而另一方不合作，那么选择不合作的人收益为E2，此时合作的人收益为-E2，且E2>E1。

假设3：双方同时做出策略选择并且都知道策略选择互动下所对应的收益，即该博弈是完全信息静态博弈。

2.囚徒困境博弈模型构建与分析

根据上述假设，构建出完全信息静态博弈下的乡村医生囚徒困境博弈模型，如表2所示。

表2 乡村医生囚徒困境博弈矩阵

显然该博弈的纳什均衡为(不合作，不合作)。但是，如果双方都选择合作，则两人的总收益为2E1，明显比不合作带来的收益大，由于个体理性导致了集体的不理性行为发生，使得乡村医生陷入这种囚徒困境之中。

3.重复博弈下乡村医生合作的可能性分析

重复博弈引入了时间概念，合作博弈不再是一次性的，而是具有多阶段的博弈。下一阶段博弈是基于前一阶段博弈结果做出的选择，因此乡村医生在选择策略时还需要考虑未来的利益。只有乡村医生退休时才会终止该博弈，显然该重复博弈为有限次重复博弈。根据逆向归纳法可知，在有限次重复博弈中，博弈双方仍然不会选择合作，不能走出囚徒困境[11]。

(三)乡村医生与村民的演化博弈分析

由于部分群众的预防理念还不够深入，他们对公共卫生服务项目重视程度不高、配合的积极性不强，使得乡村医生在进行基本公共卫生服务时受到阻碍[13]。78.4%的乡村医生表示，他们曾遇到村民不配合基本公共卫生服务的情况。这种情况会给乡村医生的工作增添负担，阻碍公共卫生服务的进程。

1.相关博弈条件假设

假设1：乡村医生有耐心和不耐心两类，热爱自身工作耐心的乡村医生占比ε，而不耐心的乡村医生并不热爱自身工作，他们所占的比例为1-ε。

假设2：村民中有重视和不重视健康预防两类人，重视健康预防的人会配合乡村医生的工作，不重视的人便不配合其工作。且重视健康预防的人占θ，不重视健康预防的人则占1-θ。

假设3：当有耐心的乡村医生遇到配合的村民，他会顺利完成任务获得经济收益R，同时由于自身对工作的热爱，还会有Q的心理效应；当他遇到不配合的村民，在自己耐心服务下也能完成工作，但会产生时间和劳动成本K。当没有耐心的乡村医生遇到配合的村民，则他能顺利完成任务获得经济收益R，但是同样会承担一定的心理负担S；如果他遇到不配合的居民则不能完成任务，收益为0。

假设4：对于配合的村民而言，当乡村医生耐心服务他们，会获得T的健康收益，若医生不耐心，村民会有心理感受损失L。对于不配合的村民，如果他们得到了医生耐心服务，虽获得健康收益，也产生一定的时间和心理成本G，G可能大于T也可能小于T，如果他们遇到不耐心的医生，则收益为0。

2.乡村医生与村民演化博弈模型构建

根据上述条件假设，构建出乡村医生与村民演化博弈模型如表3所示。

表3 乡村医生与村民演化博弈矩阵

3.乡村医生与村民演化博弈分析

求得乡村医生选择耐心策略的收益U11=θ*(R+Q)+(1-θ)*(R+Q-K)，

不耐心策略的收益U12=θ*(R-S)+(1-θ)*0，

求得乡村医生的复制动态方程为：

(1)

同样可求村民的配合策略的收益为U21=ε*T+(1-ε)*(T-L)，

不配合策略的收益为U22=ε*(T-G)+(1-ε)*0，

则村民的复制动态方程为：

(2)

由(1)(2)式可得乡村医生与村民得复制动态系统

(3)

该复制动态系统得雅可比矩阵J为：

则该雅可比矩阵行列式 detJ 及迹 trJ分别为：

detJ=(1-2ε)[R+Q-K+θ(K-R+S)]* (1-2θ)[ε(L-T+G)+T-L]-θ(1-θ)(L-T+G)*ε(1-ε)(K-R+S)

trJ=(1-2ε)[R+Q-K+θ(K-R+S)]+ (1-2θ)[ε(L-T+G)+T-L]

已知只要满足雅可比矩阵行列式得值detJ大于0，并且迹trJ小于0的均衡点即为演化稳定策略(ESS)[14]。由于均衡点(ε*，θ*)的迹为0，所以(ε*，θ*)为系统的鞍点，故关于ESS的讨论不再将其考虑在内。得出表4局部稳点detJ和trJ。

表4 局部点的行列式detJ和迹trJ

根据表4内容，在R+Q-K>0,T-L>0；R+Q-K<0,T-L>0；R+Q-K>0,T-L<0；R+Q-K<0,T-L<0四种不同条件的情况下分析各均衡点的局部稳定性得出表5。

分析可知，只要R+Q-K和T-L中至少一个大于0时，演化博弈的演化稳定策略都始终为(1，1)。这说明当耐心的乡村医生为通过一定努力为不配合村民服务，完成任务时的收益为正，或者重视健康配合公共卫生服务的村民遇到没有耐心的乡村医生服务时的收益为正时，经过长期多次的博弈，乡村医生会逐渐向有耐心转变，村民也会转向配合工作。

表5 不同条件下局部稳定性分析

但是当耐心的乡村医生通过一定努力为不配合村民服务获得的收益，以及配合公共卫生服务的村民遇到没有耐心的乡村医生服务时的收益同时为负时，此时出现两个演化稳定策略分别为(0，0)和(1，1)，其系统动态演化路径图如图1所示，其中E为(ε*，θ*)。通过观察可知，选择(0，0)和(1，1)的概率由E点的位置决定[15]。当E的位置向右上方移动时，左下方区域面积增大，系统收敛于(0，0)的概率就增大，此时乡村医生和村民更倾向于选择(不耐心，不配合)的策略组合。同样当E向左下方移动，系统收敛于(1，1)的概率增大，乡村医生和村民更倾向于选择(耐心，配合)的策略组合。

为了使(耐心，配合)成为唯一的ESS需要应避免R+Q-K与T-L同时为0。一方面要增强乡村医生的职业认同感和使命责任感，尊重乡村医生的在农村健康事业中的地位，确定乡村医生的积极价值，激励乡村医生积极投身于乡村医疗卫生事业的建设之中。另一方面，需要唤起民众对健康预防、健康保健的重视，大力宣传基本公共卫生服务以及健康中国战略对全民健康事业的价值，号召村民主动配合乡村医生工作。

图1 R+Q-K<0，T-L<0时系统动态演化路径图

三、农村公共卫生服务供给脆弱性的破解之策

(一)加大对乡村医生“两卡制”管理培训力度

公共卫生服务“两卡制”保证了基本公共卫生服务的真实性，同时也完善了乡村医生的考核机制。加大对乡村医生关于“两卡制”的培训力度，教会乡村医生熟练掌握公共卫生服务系统和平板等工具，让乡村医生更快更好地接受“两卡制”管理。同时由于“两卡制”在安徽省首创并分批逐步实施，期间难免会遇到不可预料的困难，卫生部门要多听取乡村医生有关“两卡制”意见，优化“两卡制”服务流程，删减不必要的繁琐程序，为乡村医生减负。通过公共卫生服务系统在网上检查卫生室工作虽然更加方便全面，但是乡镇卫生院不能因此放松对卫生室的监督考核力度，政府部门要避免卫生院同样出现怠工情况。

(二)吸引年轻人才扩充医生队伍

吸引年轻人才不仅能够改善乡村医生队伍年龄结构，缓解乡村医生老龄化的压力，同时还有利于解决乡村医生间存在的囚徒困境合作难题。首先政府应该应加强与医学院校合作，加大对农村订单定向医学生的培养力度，承担这类医学生学习费用，要求定向医学生服务基层服务达到一定期限[16]，并通过价值观影响，鼓励动员他们扎根基层，回馈农村。其次，加强医学护理等职业技术学校与基层医疗机构的联系，通过实习机制，推动医护专业学生在基层实习一定期限，培养他们的责任感和使命感。最后还要推动优秀资源下沉，将基层服务作经历为评定职称的一项关键条件，鼓励县级医院医生到基层服务一定年限。

(三)提升乡村医生福利待遇

提高工资是对乡村医生最直接的激励手段。通过提高人均基本公共卫生服务的标准增加乡村医生的工资收入，同时注重不同村卫生室之间的人力资源分配，缓解乡村医生的工作负担。尝试解决乡村医生所重视的编制和养老问题。加大对乡村医生有关知识技能的培训力度，提高乡村医生的业务能力，使得乡村医生达到入编标准，解决乡村医生中尚存在的“半医半农”身份地位问题。此外，政府部门要妥善解决乡村医生普遍关注的养老问题，根据地区的经济发展水平制定适宜的养老保障政策[17]。在乡村医生的聘用管理模式上大胆创新，可以通过合同将符合条件的乡村医生聘用为卫生院职工，再将其派驻到村卫生室，这样乡村医生便能够享受职工聘用相关规定养老保险政策[18]。

(四)提高群众基本公共卫生服务知晓率

群众能否配合乡村医生基本公共卫生服务的工作，很大程度上取决于其对健康预防的重视程度。健康中国战略要求群众树立大健康意识，从注重治病转向注重预防。因此各级卫生部门应该动员群众积极预防，通过讲座、下乡宣传等形式向群众科普预防疾病和健康生活的知识常识[19]。同时，卫生院与卫生室不仅要认真做好基本公共卫生的服务工作，还要向群众解释介绍当前国家基本公共卫生服务存在的各个项目，每个项目所针对的人群，以及这些项目的保障作用等一系列的宣传工作。通过多方面宣传来提高农村居民对国家基本公共卫生服务的知晓率，强化群众对基本公共卫生服务的认识，促进农村基本公共卫生服务工作顺利开展。

(五)增强乡村医生工作考核的科学性

增强乡村医生工作考核的科学性要求将卫生院考核和群众监督相结合。一方面，要求卫生院严格按照考核标准和程序进行考核[20]，考核时体现原则性和灵活性，充分考虑卫生室所处村庄的具体情况，不能只看指标不看实际情况。另一方面，将群众评价作为乡村医生绩效考核工作的一项参考性指标。乡村医生提供得基本公共卫生服务是由国家财政购买，基本公共卫生服务的效果还要体现在群众是否满意，因此群众评价可以适当成为考核依据。对群众评价良好的乡村医生适当进行物资奖励和精神奖励，反之则适当扣除一定绩效。通过群众监督促进乡村医生增强服务意识，端正服务态度，有利于乡村医生改进工作方式，提高农村地区基本公共卫生服务的水平和效率。

四、研究结论

乡村医生队伍建设和管理关乎农村卫生室在农村公共卫生服务中基础性作用的发挥。本文以安徽省农村公共卫生服务供给脆弱性为分析视角，通过博弈分析法对乡村医生的策略行为进行分析，并解释了乡村医生的行为选择如何导致农村公共卫生服务供给的脆弱性。为了消除这种脆弱性，在对乡村医生的管理上需要加快普及和完善公共卫生服务“两卡制”并加大对乡村医生“两卡制”管理培训力度，以解决乡村医生中的激励难题。同时吸引年轻人才扩充医生队伍，提升乡村医生福利待遇以解决乡村医生中的合作性难题。最后通过提高群众基本公共卫生服务知晓率，促进村民积极配合乡村医生工作，增强乡村医生工作考核的科学性，推动乡村医生耐心服务，从而解决公共卫生服务中的执行困境。