孙法瑞 孙秋萍 张远金 张国富 李俊 潘希安 李博

后交叉韧带（PCL）胫骨止点撕脱骨折属于关节内骨折，治疗不当可导致膝关节不稳加速关节退变。目前成人PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗方法很多，但青少年病人因骨骺未闭合，其治疗方法及固定材料仍存在争议。我们前瞻性纳入13 例青少年PCL 胫骨止点撕脱骨折病人，采用关节镜下Orthocord线治疗，以探讨该手术方法治疗青少年PCL胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：①有明显外伤史，为新鲜骨折；②根据病史及影像学资料（膝关节正侧位X 线、CT、膝关节MRI）证实为PCL胫骨止点撕脱骨折；③拟接受关节镜下Orthocord线固定治疗的病人。

排除标准：①合并其他骨折或合并前交叉韧带损伤者；②采用保守治疗或采用其他固定方式者；③失访者或随访时间不足6个月者。

2011年7月至2017年1月，共纳入13例，男8例，女5例，年龄为10～16 岁，平均13.4 岁。运动伤8 例，车祸3 例，摔伤2 例。所有病人术前均常规行膝关节正侧位X 线、CT 检查，11例行膝关节MRI检查。

二、手术方法

病人麻醉满意后，取仰卧位，常规检查膝关节功能，大腿近端上止血带。标准前内、前外侧入路顺序探查膝关节，明确PCL 胫骨止点撕脱骨折情况。后外及后内入路置入关节镜，充分显露PCL 胫骨止点骨块，清理胫骨端骨床以包埋撕脱骨折端，并用探钩复位。取胫骨结节偏内侧2 cm 作小切口，通过前内侧入路置入PCL重建胫骨隧道定位器，于骨折块两侧各钻入直径2.0 mm克氏针1枚，再将2根直径0.6 mm钢丝对折后经隧道于前外切口引出作牵引线备用。将Orthocord线对折，对折头经后内切口绕PCL 后侧止于PCL 前外侧，再通过前外侧切口置入过线器，将两单头经对折头形成的线圈内引出前外侧切口，用预制的钢丝将两单头分别经隧道引出（图1）。将2 根Orthocord 线收紧，镜下可见撕脱骨折复位满意，PCL无松弛（图2），将Orthocord 线打结牢靠，检查后抽屉试验为阴性。冲洗关节腔，腔内置负压引流管1 根，患肢可调角度支具固定。

图1 术中Orthocord线固定示意图（绘图 孙法瑞）

图2 术中骨折移位及骨折复位后Orthocord线固定

三、术后处理

术后冰敷患处。第1 天行踝泵、直腿抬高功能锻炼，第2天开始屈膝练习，术后1～2周屈膝关节30°，3周至60°，4周至90°，6周后至120°，术后8周开始在支具保护下行走，12周后去支具负重行走，术后6个月恢复至术前运动状态。

四、观察指标

所有病人术后2周门诊复查患膝关节正侧位X线片，评估骨折复位情况；术前、术后6周以及术后6个月随访行患肢膝关节活动度的检查，并行后抽屉试验，采用国际膝关节文献委员会（IKDC）膝关节评分和Lysholm评分评估关节功能。

五、统计学方法

选择SPSS 17.0 软件（IBM 公司，美国），采用配对t检验比较手术前后IKDC 评分等计量资料。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

随访12～46个月，平均23.6个月。术后骨折均解剖复位并骨性愈合，隧道对胫骨近端骨骺的损伤远小于其面积的10%。术后6 个月随访，后抽屉试验均为阴性，双下肢均等长。2例膝关节积液，经穿刺抽液后痊愈。未见感染、血管、神经损伤及膝关节畸形。典型病例见图3。

图3 病人，男，15岁 a、b：术前正侧位X线片显示PCL胫骨止点骨折移位；c、d：术前CT显示PCL胫骨止点骨折，粉碎、移位明显；e、f：术后2周X线片显示骨折位置良好；g、h：术后2年X线片提示骨折块复位良好，骨折线模糊

术前、术后6 周和术后6 个月的Lysholm 评分分别为（37.4±4.6）分、（72.1±4.2）分、（96.1±3.6）分，IKDC评分分别为（41.2±9.2）分、（71.8±6.5）分、（95.8±4.3）分，术后评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

PCL胫骨止点撕脱骨折属关节内骨折，是PCL损伤的一种特殊类型，损伤靠近膝关节后方血管、神经等重要结构，较前交叉韧带止点损伤的治疗难度更大［1］，治疗不当可导致膝关节不稳，加速关节退变。无移位骨折可石膏外固定保守治疗，移位超过5 mm 的PCL 胫骨止点撕脱骨折需要手术复位固定［2］。

PCL 胫骨止点撕脱骨折多见于成人，青少年发病率较低，且因其骨骺未闭合，治疗方法及固定材料仍存在争议。后路切开复位内固定手术创伤大，不能处理其他合并损伤，对于粉碎严重骨折难以坚强固定，无法行早期功能锻炼，影响术后关节功能康复。关节镜下治疗成人PCL 胫骨止点撕脱骨折，创伤小、复位固定可靠、可行早期功能锻炼，效果良好［3⁃4］。但青少年病人因骨骺未能闭合，即使关节镜的微创操作，也会增加青少年病人骨骺的医源性损伤风险，治疗难度大，相关报道甚少。

目前关节镜下处理PCL 胫骨止点骨折的常用固定材料有螺钉、钢丝、缝线等。螺钉固定操作相对简单，但仅适宜固定较大的骨块，且对骨骺造成明显的损伤，不适宜青少年跨骨骺固定。普通钢丝具有价格低廉、取材方便的优势，可使膝关节形成一个稳定的结构［5］，有一定的可塑性，但为了维持一定的强度，较粗的钢丝很难通过PCL 隧道转角，并且容易切割骨块、隧道及韧带，引起固定后松弛、失效，导致病人无法进行早期功能锻炼。Eggers等［6］认为丝线固定胫骨髁间嵴撕脱骨折比螺钉固定还要牢固。缝线固定后骨骺的生长加强骨折块的稳定性，并较好促进PCL 韧性的恢复，且年龄越小这种优势越明显。Orthocord 缝线兼顾柔韧性和固定强度，线结安全性优于爱惜帮［7］，缝线发生切割后力学性能仍优良。杨勇等［8］用Orthocord 线捆扎治疗青少年髁间棘撕脱骨折25例，均未发生断裂，认为Orthocord线捆扎治疗青少年髁间棘撕脱骨折是一种理想的内固定方法。本组病人采用Orthocord 线固定，未发生一例断线，且术后无需再次手术取出内固定物，对骺板无明显损伤，适用于儿童及青少年的骨折固定。

关节镜下PCL 胫骨止点骨折的缝线固定需制作隧道，Stiefel 等［9］研究证明骨桥的形成面积小于骺板总面积的10%，又位于骺板中央时，骨桥的牵引作用可被周围正常软骨的对称生长潜力所掩盖，而不出现发育畸形。本组采用2根直径2 mm 的克氏针建立隧道，对胫骨近端骨骺的损伤远小于其面积的10%。且Orthocord 线用套圈捆扎固定PCL 胫骨止点，仅需用隧道内预留钢丝引线，关节腔外打结，操作相对简易，尽可能地保护PCL 骨折块周围血供，将骨骺损伤降至最低，最大限度减少组织激惹，骨折块也不容易再次移位。本组病人术后复查骨折块均复位良好，并达到骨性愈合。

本研究中，所有病人均于术后第1 天行股四头肌功能锻炼，开始早期功能锻炼；传统切开复位术后病人由于疼痛的原因，一般2～3 d后开始进行功能锻炼。Zhang等［10］、吴旅等［11］认为，与传统切开复位相比，关节镜下治疗PCL 胫骨止点骨折术后膝关节功能恢复情况以及康复周期相近，但关节镜治疗的病人术后下地时间和住院时间均缩短，并且术后疼痛评分明显低于切开复位组［11］。

尽管全关节镜下治疗青少年PCL 胫骨止点撕脱骨折有很多优点，但必须认识到其操作难度较大，技术条件要求高，手术耗时甚至长于切开复位［12］。因此，对手术医师的关节镜手术技巧及经验要求更为严格，以提高手术的成功率，减少病人的痛苦，并显著提高膝关节的功能和稳定性，取得令人满意的早期效果［13］。

总之，关节镜下Orthocord线固定治疗青少年PCL止点撕脱骨折，骨骺损伤小，固定可靠，不需要二次手术取出内固定，术后功能良好，值得推广。