叶文斌 陈志达 陈卫 蔡弢艺 张哲明

三踝骨折为严重的踝关节损伤，如果不予妥善修复与固定，将严重影响踝关节功能。其中后踝的半弧形结构增大胫距关节面，可显著增加踝关节的承重面积，是下胫腓联合远端的重要组成部分，因此后踝骨折固定是下胫腓联合稳定性的重要因素［1⁃3］。因此，后踝骨折成为此型踝关节损伤的治疗重点之一［4⁃7］。临床实践中我们发现，仅靠单一后外侧入路或后外侧联合前内侧入路，难以兼顾此型所有损伤部位的修复［8］。本研究采用后内、后外侧双切口一期治疗伴Bartonicek Ⅲ型后踝骨块的三踝骨折，观察该治疗方法的临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄为18～70岁；②三踝骨折合并Bartonicek Ⅲ型后踝骨块；③闭合骨折；④有完整病历资料及影像学数据。

排除标准：①年龄小于18 岁或大于70 岁；②病理性踝关节骨折，包括骨质疏松性骨折、肿瘤破坏所致骨折；③开放性骨折；④既往踝关节有手术史；⑤随访过程病历资料缺失的病人；⑥未获得病人及家属知情同意权。

二、一般资料

按照上述纳入标准与排除标准，本研究回顾性分析2016年2月至2019年1月于我院治疗的伴Bar⁃tonicek Ⅲ型后踝骨块的三踝骨折病人的临床资料，共纳入23 例病人，其中男15 例，女8 例；年龄为（43.85±14.91）岁（19～67岁）。致伤原因：摔伤14例，高处坠落伤6 例，其他伤3 例。其中左侧8 例，右侧15 例，均为闭合骨折。受伤至入院时间为（7.47±3.80）h（2～48 h）。23例病人均由同一组高年资主治医生进行手术治疗。

三、治疗方法

入院即予患肢跟骨牵引，并抬高患肢，同时给予局部冷敷处理。待患肢消肿后，皮肤出现“皱纹征”时进行手术治疗。采用硬膜外麻醉，所有病人采用俯卧位用后内、后外侧双切口，两侧切口间至少保持5～8 cm宽度，同时显露内、外、后踝骨折端。

（一）后外侧入路

患侧小腿下方垫高后，下肢内旋，充分暴露外踝，在外踝后缘与跟腱前缘中线切开，注意避开小隐静脉与腓肠神经。通过腓骨长、短肌前间隙，复位后用解剖型钢板固定外踝，恢复腓骨长度后，再向前方牵开腓骨长、短肌，经长屈肌腱前外侧，暴露后踝骨块。复位后踝骨块后外侧部分后，用克氏针临时固定。

（二）后内侧入路

经胫骨后踝远端后内侧缘，即内踝尖下前方，沿其后缘向近端作弧形切口，长约8～10 cm，暴露胫后肌腱，沿胫后肌腱找到踝管处屈肌支持带并切开，将胫后肌腱拉向前，进一步切开肌腱床的腱膜，从胫骨后肌腱和趾长屈肌腱间隙进入，注意保护血管神经束，直达骨质，在骨膜下作剥离，可充分显现踝关节内后部，通过此切口向内侧踝穴稍加潜行游离，充分暴露踝穴前内侧角，直视下复位后踝骨块后内侧部分及内踝骨块，同时确认后内侧骨折线对合情况与内侧踝穴平整性，用克氏针临时固定，X线片透视复位满意后，后踝可采用T 型钢板或螺钉进行固定，内踝骨折根据骨折线形态采用螺钉或钢板固定［9］。

一般复位顺序为：外踝-后踝-内踝。在复位与固定外踝、后踝及内踝后，进行Hook试验，检测下胫腓联合稳定性［10］。如存在下胫腓联合不稳定，则在踝上4～5 cm 处用1～2 枚螺钉固定下胫腓联合，最后用生理盐水与1%碘伏冲洗切口，放置引流管，间断缝合筋膜，皮下连续缝合关闭切口。

四、术后处理及疗效评定

术后常规进行抗感染、止痛及预防深静脉血栓处理，抬高患肢，石膏托固定2 周以减少切口张力、促进切口愈合。术后3～5 d 间断冰敷以减少肿胀。积极镇痛条件下康复医师指导病人进行下肢肌肉等长收缩训练。拆除石膏后进行患肢股四头肌、髋关节、膝关节及踝关节主、被动功能锻炼。如有下胫腓螺钉固定，则术后6周取出下胫腓螺钉。

记录病人手术时间、出血量及并发症发生情况。术后即刻、1、3、6、12个月复查患肢踝关节正侧位X 线片，观察骨折愈合情况。采用美国足踝外科医师协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Soci⁃ety，AOFAS）踝与后足功能评分系统与疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评估患肢踝关节功能及疼痛情况，其中AOFAS 评分90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。

五、统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件（IBM公司，美国）分析数据。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用重复方差分析比较治疗前后结果，两两比较采用配对t检验。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

病人手术时间为（117.34±26.57）min（85～156 min），术中出血量为（78.94±15.21）mL（50～130 mL）。所有病人均获得随访，随访时间为（16.81±2.45）个月（14～20）个月。术后骨性愈合时间为（6.26±1.29）个月（4～8）个月。2例病人出现切口皮肤表皮坏死，无切口感染与内固定松动、断裂，无肌腱卡压与挛缩。手术前后的AOFAS 评分和VAS 评分情况见表1。术后1周、6、12个月、末次随访的VAS评分与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。依据美国足踝外科协会制定的踝关节评定标准评定，优14 例，良7例，可2例，优良率为91.30%。典型病例见图1。

图1 病人，女，31岁，高处坠落伤，诊断为左三踝骨折，后踝骨折分型为Bartonicek Ⅲ型 a、b：术前正侧位X线片示左内、外、后踝骨折，石膏外固定；c～g：术前三维CT示左内、外、后踝骨折，后踝骨块波及内踝后丘；h：术前后内、后外侧双切口外观照；i、j：术中后外侧切口暴露后踝骨块，复位后踝骨块后外侧部分，克氏针临时固定，然后经后内侧切口复位后踝骨块后内侧部分，克氏针临时固定；k、l：术后即刻正侧位X线片示左后、内、外踝骨折对位良好，踝关节力线正常；m、n：术后即刻CT示左后、内、外踝骨折线对合良好，内植物放置满意；o、p：术后3个月正侧位X线片示左后、内、外踝骨痂生长良好，骨折线消失；q、r：术后1年正侧位X线片示左后、内、外踝骨性愈合良好，内固定固定在位

表1 病人手术前后AOFAS评分和VAS评分比较（±s）

表1 病人手术前后AOFAS评分和VAS评分比较（±s）

注：与术前VAS评分比较，*P＜0.05

P值＜0.001＜0.001指标AOFAS评分VAS评分术前-8.16±2.17术后1周67.55±10.29 4.76±1.44*术后6个月76.84±7.93 1.25±0.39*术后12个月85.78±10.31 0.81±0.27*末次随访87.91±4.82 0.43±0.16*F值107.67 739.91

讨 论

后踝具有增大胫距关节面、阻止距骨向后脱位的重要作用。后踝骨块即使存在1～2 mm的移位，也会显著增加创伤性关节炎的风险，且骨块越大，发生率越高，因此无论骨折块大小，均应对后踝骨块进行修复、固定，必要时还应该考虑修复后踝关节囊与下胫腓韧带［11⁃12］。另外Bartonicek Ⅲ型为两部分骨折，后内侧骨折线延伸至内踝后丘或丘间沟，外侧骨折块主要累及胫骨腓切迹的后1/4～1/3，对复位的要求极高，同时需要坚强的内固定［13］。后踝骨折分型为Bartonicek Ⅲ型的三踝骨折，传统的前内侧联合后外侧切口对骨块的暴露与骨折复位判断上，则显得狭小而局限，通常仅能获得间接复位，增加手术难度与手术时间［14］。故采用后侧双切口一期实现所有踝关节损伤结构的修复，颇具临床价值。

一、骨折类型与手术入路

由于Ⅲ型Bartonicek 后踝骨块经常被关节囊、肌腱或韧带等软组织阻挡，单一入路暴露范围小，难以解除上述组织对后踝骨块的阻挡，复位较困难，也无法同时兼顾内踝或外踝骨折［15］。如采用单一后外侧入路来充分暴露延伸到内踝的后踝骨折，则常需从腓骨长、短肌与长屈肌腱之间进入，需对长屈肌腱作一定程度剥离，术后易造成肌腱粘连，或因长屈肌腱被后踝骨块卡压，造成“足部马缰绳畸形”［16］。采用后侧双切口，能较好规避上述不足，获得良好术中视野，为骨块复位提供良好条件。本组病人采用俯卧位，可利用患肢自身体重使半脱位状态下的距骨自行复位，也可减少对关键骨块复位时的肢体牵引。俯卧位配合后侧双入路又能避免因复位、固定困难而采取二次变换术中体位［17］。

二、手术入路与复位顺序

术中应优先考虑恢复腓骨长度，兼顾下胫腓联合解剖关系。我们发现先通过复位外踝与下胫腓联合，后踝骨块可通过关节囊、下胫腓后韧带的牵引得到复位。如遇到波及胫骨腓切迹的后踝骨块翻转，应先将其恢复至正常解剖位置，克氏针或螺钉固定后，再进行腓骨复位；如后踝仍无法获得良好解剖对位，应考虑内踝骨块，因为未解剖复位的内踝可造成内踝间隙增宽，距骨向外脱位，影响下胫腓联合复位。因下胫腓后韧带向外与腓骨长、短肌腱腱鞘相连，向内与胫后肌腱腱鞘相互混合，结构强韧与致密，如明确内踝骨块已解剖复位，但后踝外侧半骨块仍复位困难，应考虑下胫腓后韧带牵拉作用，对下胫腓后韧带行必要的松解［18⁃19］。同时不要忽视Chaput骨块与Wagstaffe 骨块的固定，需在完成大骨折块后，积极予以复位，经皮螺钉固定或锚钉予以修复。

三、一期后侧双切口的优势

后侧双切口相对单一后侧手术入路有以下优点［20］：①充分暴露韧带复合体与骨块之间的附着情况，在直视下复位与对合关节面；②直接判别是否存在肌腱卡压骨块所造成骨块复位困难，预防发生因长屈肌腱损伤或骨块卡压导致的“马缰绳”畸形；③直视下暴露踝管、腓肠神经、腓动脉穿支等重要结构，避免发生神经、血管损伤；④如出现Bosworth骨折，可直视下解除腓骨断端在胫骨后方的交锁；⑤当后踝存在die⁃punch骨块，双切口可获得更好视野，减少复位次数，降低因多次复位造成的继发性损伤。

四、本研究的局限性和不足之处

伴有Bartonicek Ⅲ型后踝骨块的三踝骨折临床发病率较低，尚无多中心大样本对不同联合入路治疗此类骨折进行比较分析；本研究例数尚少，未进行系统性的统计学分析；且为回顾性研究，未进行双盲对照，限制了临床疗效观察的客观性；同时本研究为早期疗效研究，尚需长时间随访。

综上所述，采用一期后内、后外侧双切口切开复位内固定治疗伴Bartonicek Ⅲ型后踝骨块的三踝骨折病人取得了良好疗效，能在直视下同时显露、复位与固定后踝骨折块，可降低术后VAS 评分，提高踝关节功能评分，减少皮肤血运干扰。本研究样本量较少，下一步将进行大样本随机试验、多中心研究再次评估。