于葳葳 赵晶晶 郝铖 郭井泉 方真华

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

排除标准：①严重骨质疏松病人；②足部感染或足部存在坏死情况；③存在其他疾病如类风湿关节炎等引起的跖趾关节退行性病变［5⁃6］。

二、一般资料

本研究共纳入100 例病人，平均年龄为47.6 岁（17～84 岁），其中男13 例，女87 例，双足病例38 例，共138 足。术前常规拍摄足负重正侧位X 线片，测量记录HVA、IMA、近端关节面固有角（DMAA），观察内侧趾籽骨位置情况［7］。本研究获得医院医学伦理委员会批准，且所有病人均签署知情同意书。

三、术前准备

除常规手术一般术前准备外，该组病人均进行足负重X 线及三维CT 拍摄，术前根据病人具体情况，如是否合并平足、其余趾并发症、转移性跖痛等，结合足负重X 线片以及三维CT 确定所需要手术治疗的足趾，建立X/Y/Z 三轴（图1）进行术前手术规划，模拟截骨后达到的手术效果。

图1 术前规划 a：以术前三维CT为基础确定旋转中心点，建立X/Y/Z三轴进行术前规划；b：模拟截骨旋转后能达到的IMA角

四、手术方法

（一）改良旋转Scarf截骨术

改良旋转Scarf 截骨术即跖骨干“楔形截骨”术。病人腰麻取仰卧位，消毒铺单，驱血带驱血后常规大腿中上1/3处止血带止血，于第1跖骨内侧行长纵形切口。切开皮肤、皮下组织，显露关节囊，“L”形切开暴露关节囊，用尖刀松解外侧关节囊，打开内侧关节囊，暴露跖趾关节，见增生骨赘，用微型摆锯沿跖骨头内侧矢状沟切除第1跖骨头内侧骨赘。用电刀在第1跖骨内侧标记“Z”形截骨线，于跖骨背侧表面距离跖趾关节面近端20 mm处标记横行截骨线（远端截骨线，若需延长跖骨干，则近向远端斜；若需短缩跖骨干，则远向近端斜），于跖骨跖侧距离跖楔关节面远端5 mm处标记横行截骨线（第1近端截骨线）。以微型摆锯行“Z”形截骨（图2 a），再以近端截骨线内侧点向跖骨外侧作第二条斜向远端截骨线（第2近端截骨线，图2 b），形成“楔形骨块”，取出并保留该骨块（图2 d）。截骨完成后，以成骨旋转中心点（the center of rotation of angulation，CORA）（即近端2条截骨线相交点）［8］为支点向外侧旋转推移截骨后跖侧跖骨块以矫正外翻畸形，旋转程度以近端“楔形截骨”后2条截骨线贴合为佳。旋转完成后用1～2 枚空心导针固定（图2 e），“C”型臂X 线机透视满意后，用1、2枚加压螺钉沿导针拧入，再次透视见内固定位置可（图2 c）。用微型摆锯去除内侧多余骨赘，使内侧边缘整齐，将“楔形骨块”填入旋转后远端截骨面形成的沟槽。

（二）Akin截骨

图2 改良旋转Scarf截骨术示意图 a：改良旋转Scarf截骨术内侧截骨示意图；b：与传统Scarf截骨不同，增加第2条斜线截骨线（图中虚线）形成近端楔形骨块；c：取出楔形骨块后旋转推移，空心螺钉加强固定；d：“楔形骨块”示意图；e：改良旋转Scarf截骨单钉固定术后X线片

（三）其他术式

（四）术后处理

五、观察指标及疗效评价

术后对病人进行门诊随访，进行临床疗效评价，记录并发症的发生情况。术前、术后、末次随访时拍摄患足负重位正、侧位X线片，由同一人用同种方法准确测量HVA、IMA、DMAA、胫侧籽骨位置（将籽骨从跖骨头颈部的胫侧缘向腓侧缘依次分为7 级，1～3 正常，4 以上为异常［13］）。采用美国足踝外科医师协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）足趾、跖趾关节、趾间关节功能评分评价总体疗效。

六、统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件（IBM公司，美国）进行数据处理，符合正态分布的计量资料以±s表示，手术前后HVA、IMA、DMAA、胫侧籽骨位置、AOFAS评分各评价指标比较采用配对t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有病人均获得随访，随访时间平均为18.7 个月（12～30 个月）。末次随访时，病人足疼痛、外形、功能明显改观，穿鞋及生活质量得到极大提高。未出现外翻复发、“沟槽反应”跖骨骨折、骨不愈合、骨延迟愈合、跖趾关节坏死、术后感染、转移性跖痛、内固定断裂等情况。术后半年内跖趾关节僵硬6例，1年内跖趾关节僵硬2例，无术后1年以上跖趾关节僵硬者。术后内固定物松动1 例，内翻1 例。内固定松动1例行内固定取出，术后加强功能锻炼，跖趾关节活动良好。所有病人中，术后疼痛情况一般半年内缓解，术后出现跖趾关节活动受限者，经康复锻炼后缓解。

HVA、IMA、DMAA、胫侧籽骨位置均较术前明显减小，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。末次随访时，AOFAS 评分［（94.7±5.8）分］较术前［（45.4±5.1）分］明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图3。

图3 病人，女，47 岁，右足重度外翻，于2019 年3 月5 日手术治疗，术后随访趾活动良好，无特殊不适 a：术前外观；b、c：近端楔形截骨后远端向外侧旋转；d、e：空心螺钉加压后摆锯切除多余骨赘；f：术后透视见HVA、IMA、DMAA明显改变

表1 138足手术前后HVA、IMA、DMAA、胫侧籽骨位置比较（±s）

表1 138足手术前后HVA、IMA、DMAA、胫侧籽骨位置比较（±s）

时间术前末次随访t值P值HVA（°）34.61±7.96 1.99±3.15 46.598＜0.001 IMA（°）16.25±3.20 6.93±1.66 31.757＜0.001 DMAA（°）20.44±5.18 7.16±2.74 30.456＜0.001胫侧籽骨位置（级）4.79±0.53 1.13±0.50 3.702＜0.001

讨 论

一、传统Scarf截骨及平移Scarf截骨术

传统Scarf截骨及平移Scarf截骨［15］，通过将跖侧截骨块向外侧移位而缩小跖骨间角，跖骨头侧截骨块向内侧移位以纠正内翻，跖侧移位以增加第一跖列的负荷，并能延长或缩短第一跖骨。其截骨的稳定性允许病人早期负重并恢复活动［16］。其不足之处为：①内固定占用跖骨干部分宽度使得骨块移位有限，导致对畸形的纠正能力有限，即适用于轻至中度畸形，即IMA 11°～18°、DMAA＜11°；②此术式的矫正能力主要受限于跖骨干的宽度，即跖骨间角越宽，矫正角度越大；③传统Scarf 术后IMA、DMAA 变化差异常无统计学意义。因为传统的截骨术使骨碎片横向移动，而不是旋转它们［7］。术后常见的并发症是“沟槽效应”［17］，此外还有转移跖骨痛，矫正不足或复发、过分矫正、内翻、退行性关节炎、固定不牢靠和延迟愈合等［18⁃20］。

二、改良旋转Scarf截骨术

改良旋转Scarf截骨术相比于前类截骨术，保留“Z”形截骨、螺钉固定、“卡锁”结构，其固定稳定、愈合快、并发症降低。同时以近端截骨线内侧点，即第1、第2 近端截骨线相交点为CORA，以此点建立X/Y/Z三轴［21］。以CORA为支点向外旋转推移跖骨头，沿X 轴矫正IMA，Y 轴抬高或下沉第一跖骨头，Z 轴延长或短缩跖骨长度，同时相比于平推Scarf 截骨术，旋转Scarf 截骨的CORA 更接近于近端，使得纠正IMA、DMAA畸形的能力更强（图4）［22］。因为其楔形截骨的存在，无论短缩或延长跖骨长度，其跖骨近端趋于完整、截骨面重叠面积更大，使生物力学更稳固，愈合速度更快。相比于远端Scarf 截骨术2 条远端截骨线造成的跖骨头坏死、下沉以及第一跖趾关节炎的发生，使得外翻术后跖趾关节运动障碍的可能性更低。同时术前Y/Z 轴的建立，可根据病人前足跖痛情况改变跖骨头位置，也可以改变病人平足或高弓情况。因为近端楔形截骨，CORA的确定，此类手术方式操作性大，可通过调节截骨方向对跖骨进行上下、左右、内外三维调整。术前根据足负重X线片以及三维CT建立X/Y/Z三轴进行术前手术规划，因为三平面截骨决定了跖骨旋转后的最终位置，可根据病人实际情况以达到的手术要求来确定楔形截骨的大小，使手术更趋于程序化，以求降低矫形效果的波动。同时楔形截骨后留下的“楔形区域”为术中旋转跖骨留下更多的缓冲区域，提高了手术的可操作性以及容错率。该术式可提前根据X 线片及CT确定CORA，明显提高了矫形效果。

图4 平推Scarf 和楔形截骨旋转Scarf 比较 a～d：平推Scarf，术前术后IMA、DMAA 未见明显改变；e～h：楔形截骨旋转Scarf，术前术后IMA、DMAA明显改变。由于近端楔形截骨，其旋转形成“卡锁”结构，保证了截骨后稳定性，采用单钉固定并不影响其稳定性。相比于双钉固定，单钉潜在的矫正能力更强，其术后IMA、DMAA明显改变

改良Scarf 截骨术跖骨干长截骨线可扩展至接近全部跖骨长度（如图3），相比于常规Scarf截骨，其截骨线长，调整畸形的能力也就越大。改良Scarf截骨的远端截骨线在干骺端松质骨进行，旋转后使截骨端皮质骨相抵形成“卡锁”（如图3 d），可有效防止截骨移位后发生“沟槽效应”［23］。本研究采用长Scarf截骨，术中截骨线远端位于干骺端，距跖趾关节面约20 mm；近端位于基底部，距跖楔关节约5 mm，保证了截骨落于干骺端。本组病例截骨后移位时均未出现“沟槽效应”。

因为楔形截骨旋转后形成“榫型锁定”的存在，采用单钉固定并不会影响截骨后骨块的稳定性，减少了内固定反应的同时提供了宽阔的骨块接触面积，并加强了骨块的稳定性，也为骨愈合提供了良好的环境，为病人早期负重创造了条件，早期进行功能训练，可有效防止术后跖趾关节僵硬。本组病人术后第2天进行趾主动、被动活动，并穿前足减压负重鞋行走，根据术后骨块愈合情况，术后4～6周完全负重，术后锻炼3个月恢复正常运动水平。

三、本组病例术后效果及并发症分析

图5 病人，女，51 岁，左足外翻术后16 个月并发内翻 a～d：改良旋转Scarf截骨治疗外翻术前、术后X线片改变；e、f：术后16个月并发内翻外观象

综上所述，改良近端Scarf楔形截骨允许病人早期负重，早期进行功能训练，防止术后关节僵硬；同时可避免内固定相关的并发症，能够在三维空间上纠正畸形，符合足部矫形的理想要求，其相关并发症率低，不足之处在于其截骨范围大，术后发生跖骨骨折内翻的风险增加，因此需要注意术后前足减压鞋的穿戴时间，严格执行术后外翻规范包扎。本研究表明改良近端Scarf 截骨术对于治疗中重度外翻有明确的临床疗效。