复旦大学附属华山医院(上海，0907) 刘爱华 韩振翔 赵晓龙 董竞成△

中风，早在《黄帝内经》即有这个概念。中风作为“风、痨、臌、膈”四大疑难病之首，具有极高的致残率与致死率，且发病率随老龄化社会的到来逐年增多，给社会及患者家庭带来沉重的负担。中风相当于现代医学的“脑出血”“脑梗死”等脑血管意外一类的疾病。对此，现代医学有脑卒中三级预防的概念，传统医学有“治未病”的理念，两者都是为了疾病可以早期发现、早期治疗，降低其发病率、致残率和病死率，利于康复，故将两者结合讨论。

中医治未病重视调整人体的体质偏颇，以期阴阳平衡，气血冲和而不病。考证中医古文献和临床经验总结，“气虚肾亏”者常易发生中风先兆，是中风体质易感性病机，同时也是中风的病机关键，即“本虚”的轻重决定着邪实盛衰和疾病转归。我们根据“治未病”“治病求本”以及“体质可调论”之原则，提出补肾益气法干预应当贯穿于中风三级预防始末。

中风体质学说

中医体质学概念涵盖了疾病易感性概念，疾病易感性是中医体质学的表现形式之一。王琦认为[1]，体质是指人体生命过程中,在先天禀赋和后天获得的基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质,是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征，其表现为结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性,对某些病因和疾病的易感性,以及疾病传变转归中的某种倾向性。因此，调整体质偏颇既是防病也是治病，符合中医“治未病”理念[2]。

1.中风体质与“中风先兆”的关系

中风易感体质或中风发病倾向性在古代称为中风先兆。明清医家对诊治和预防中风先兆见解独到，对预防中风的发病极为重要。如《病机沙篆·卷上·中风》载：“凡人大指次指麻木不仁，三年之内必患中风。”吴尚先在《理瀹骈文·续增略言》中亦记载：“始兆于指，旋见于身，中风之来，必有先兆，如大指、次指麻木不仁，或手足无力，或肌肉微掣。”指出手指麻木、手足无力、肌肉微掣是中风先兆症状。张景岳在《景岳全书》中提出了中风先兆的治则与用药，认为若无痰气阻塞，先以“大剂参附峻补元气，以先其急，随用地黄、当归、甘杞之类，补填真阴，以培其本”。指出补肾益气固本可用于中风先兆中，前提是标实不甚。当然，随着现代医学的发展，古时所讲症状未必与中风直接相关，但提供了一种思路，即中风存在先兆，或可提供预警信号。古人已经意识到“气虚肾亏”为中风先兆的病机关键，并提出补肾益气固本为其治疗原则。

1993年《中风病先兆证诊断与疗效评定标准》[3]中提出，中风先兆证是中风之轻症,其临床症状为眩晕、肢体麻木、一过性言语不利、偏身无力、视物黑朦、步履不稳等。病因病机和中风一致，涵盖了“虚”(阴虚、气虚)、“火”(肝火、心火)、“风”(肝风)、“痰”(风痰、湿痰)、“血”(血瘀)。由此明确了中风病先兆的诊断、病因病机、治则治法以及疗效评定标准等，丰富了中风先兆证的内涵。由此可见，其病本仍不离“虚”。其中，气虚主要指脏腑功能低下，狭义的当以中气亏虚或脾气亏虚为主；阴虚当以肝肾阴虚、肾精不足为主，故亦可归属于气虚肾亏病机。

现代医学并无中风先兆证这一概念，但有脑血管危险因素，并分为不可干预性和可干预性两大类[4]。干预意图即在于防止脑血管疾病的发生或复发，利于康复，可与中风先兆证一同讨论。中风先兆或中风易感体质也可分为不可干预性和可干预性。前者为高龄和先天禀赋。张景岳《类经》云:“夫禀赋为胎元之本，精气之受于父母者是也。” 年龄既定，禀赋生来即有，故言不可干预。后者为易感体质的可调性。《素问·阴阳应象大论》有“年四十而阴气自半”的论断。高龄者气虚、肾亏最为多见。虽高龄不可干预，然高龄之体质可调；先天禀赋不足常为肾亏，然“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”(《傅青主女科·妊娠》)，先天不足常可致后天失养，又“脾为气血生化之源”，脾虚则人身之气皆虚，常见气虚肾亏之证。故先天禀赋不可干预，而其体质可调，谓体质之可调性，即体质受外在环境、自身素质等因素的作用下,存在改变和调节,试图达到动态稳定的状态。其动态的不平衡或体质的偏颇状态，可以通过药物或其他外在治疗手段进行调节，以达预防疾病、改善预后的目的[5]。

由此可见，中风先兆和中风体质存在必然的联系，中风体质可能发生中风先兆症状，倾向于中风病的发生。而中风先兆症状的发生一定和中风易感体质有关，即“气虚肾亏”为中风易感体质，同时是中风先兆证的关键病机。

2.中风体质与中风后(恢复期、后遗症期)的关系

中风体质始终贯穿于疾病的发生、发展、预后与转归的进程当中。中风病的病机在急性期和恢复期、后遗症期有所不同，故当分别论述。

中风病急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝息风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴回阳。内闭外脱则醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂证，邪实未清而正虚已现，治宜扶正为主，兼以祛邪。由于体质决定疾病发生、预后与转归，“气虚肾亏”贯穿发病始终。尽管在中风病急性期以标实为主，但本虚始终存在，一旦标实权重下降，必以加强扶正。故中风后的病机仍以“气虚肾亏”为本虚。

综上所述，以中医体质学为主线，因中风先兆、中风恢复期、中风后遗症期三者病机关键一致，故合并阐述。“气虚肾亏”既为中风的易感体质，又为三者共同之病机关键，可以同一原则“补肾益气”论治。中风先兆的治疗可以归于中医“治未病”之“未病先防”，中风恢复期、中风后遗症期的治疗可归于“治未病”之“已病防变”和(或)“瘥后防复”，与现代医学脑卒中的三级预防理念一致。

中医治未病与脑卒中的三级预防

现代医学对脑卒中的预防主要采取三级预防策略。一级预防是针对已知危险因素干预；二级预防是针对起病诱因实施预防；三级预防是对脑血管疾病患者早期或超早期治疗，降低致残程度，即临床治疗、康复训练及减少后遗症的发生。与中医治未病理念契合。

“未病先防”相当于一级预防。对具有潜在中风病理体质的高危人群,及早进行药物预防，积极进行中医体质宣教,纠正体质偏颇。并对影响易感体质的诸多因素进行干预，如生活环境、饮食因素,并通过规律的锻炼、食疗等养生方法,逐渐纠正体质偏性,提高机体抗病能力，从而预防疾病的发生[6]。

“已病防变”相当于二级预防。《症因脉治·内伤中风证》载：“中风之证……一年半载,又复举发,三四发作,其病渐重。”提示古人早已意识到中风特点为复发性。二级预防是通过对中风患者体质的深入研究,确定具有潜在病理体质偏颇的高危人群，针对具有中风危险因素及中风先兆的患者，及时进行药物预防、给予中医体质宣教，调整体质偏颇，使机体最终达到“阴平阳秘,精神乃治”的平衡状态，达到“未病先防,既病防变”的目标。

“瘥后防复”相当于三级预防，又称临床预防,着重于病后康复，力争减轻疾病的不良后果。通过对患者及时有效地采取治疗措施，防止病情恶化，预防并发症、后遗症，防止或减轻伤残。

由此可见，中医“治未病”理念与现代医学脑血管疾病三级预防概念一致。见示意图1。

图1 治未病与中风三级预防关系

中风病本溯源与体质调整

自古中医就认识到中风实为本虚之证。《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”中风以肾虚为本的源头可追溯到《黄帝内经》时期的“内虚邪中”说，后至金元时期得到发展。李东垣认为中风乃“形盛气衰，本气自病”。刘河间在《黄帝素问宣明论方·诸证门》中提出“肾水虚衰”之说。朱丹溪在《丹溪心法附余·中风》中言中风乃“精血衰少，水不涵木”所致。至明清，张介宾强调“内伤积损”是导致中风的根本原因。叶天士《临证指南医案·卷一·中风》中也认为中风病机是“肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚风蒙窍，乃上实下虚之象”。王清任说“半身不遂,亏损元气,是其本源”“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”,指出“元气不足”是中风病产生的根本原因。近代名医张山雷亦言:“肾水之虚，耗于平时，为是病之本。”由此可见，气虚(中气、元气)肾亏(肾精、肾阴)乃为中风之根本病因。

现代研究阐述[7],益气扶正法能提高免疫功能,具有整体调节、改善内环境及脑保护的功效,能够有效地应用于中风复中的预防。有研究[8]表明，补肾中药有拮抗自由基损伤、减少神经细胞的凋亡、抗血栓形成、调节神经肽等作用，可多方面改善缺血性中风的病理状态，多环节进行脑细胞的保护，促进神经功能的恢复。此研究为缺血性中风从肾论治提供了有力的实验依据。

综上所述，中医体质学说涵盖了“治未病”理念，贯穿于预防疾病发生、病发后预防再发、疾病康复整个过程，这个过程即是现代医学的疾病三级预防过程。体质是疾病的易感性或倾向性，和疾病发生的病机本源概念一致。如中风病易感体质是气虚(中气、元气)肾亏(肾精、肾阴)，同时也是疾病病机关键，即中风病的“本虚”。调整体质即是治疗“本虚”的过程，也就是中医“治病求本”概念的体现。“气虚肾亏”为中风三级预防的共同病机，“补肾益气法”当贯穿于整个三级预防过程。中医治疗中风病，从古至今积累了丰富的经验，中医治疗是有理、有据、有效的[9]，应深入挖掘和把握诊治精髓，反馈至临床运用，并形成一个完善的诊治思路，从而对临床发挥有效的指导和规范的作用。