郝龙，洪晓明，沙洪存，尹杰

（宁波市鄞州区第二医院 肝胆外科，浙江 宁波 315000）

腹腔镜保脾胰体尾切除术目前已成为胰腺良性肿瘤或者交界性肿瘤的常用术式，可分为Kimura法和Warshaw法两种方式[1]。Kimura法因可保留脾动静脉，避免脾脏的缺血坏死，是临床工作中首选的微创保脾方式[2]。但因该术式难度较大，尤其在处理脾动静脉分支时容易出血，在基层医院实施有一定难度，本研究总结了近8 年来鄞州区第二医院开展的20例Kimura法腹腔镜保脾胰体尾切除术手术病例，探讨和分析手术体会，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性研究鄞州区第二医院2013年4月至2021年4月收治的20例胰腺肿瘤病例，其中男8例，女12例，平均年龄（54.8±11.7）岁（见表1）。其中17例患者为体检发现胰腺肿物，无明显不适症状；3例患者诉左上腹闷胀不适。所有患者术前均行腹部增强CT或胰腺增强MRI检查，诊断为胰腺体尾部良性或交界性占位，胰管不扩张，脾动静脉无严重受压。肿瘤长径为1.5～5.5 cm，平均（3.6±1.2）cm（见表1），术前肿瘤指标CEA、CA199等均正常。患者均签署手术知情同意书，符合医院伦理委员会要求。

表1 患者一般资料

1.2 手术方法

全身麻醉成功后，患者取平卧位，双腿展开，术区消毒铺巾，在左侧脐旁做一纵行绕脐切口约1.0 cm，建立气腹，气腹压维持在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，Trocar置入腹腔，建立观察孔，首先常规探查腹腔，排除肿瘤转移。改患者体位为头高脚低、左侧抬高20°，建立另外四个操作孔，分别位于脐上左右两侧，各穿刺孔整体呈“V”字型排列。主刀站位于患者右侧，先用超声刀打开胃结肠韧带和肝胃韧带，后用腔镜纱布捆绑于胃体部，再用缝线将腔镜纱布缝合固定在肝镰状韧带后上缘，从而将胃整体向上悬吊起来（如图1A）。探查胰腺肿瘤所在位置，如果因胰腺肿瘤较小而难以发现时，可借助术中超声探查定位。旁开肿瘤右缘2 cm处用血管缝线在胰腺下缘缝合一针，并留下适当长度的尾线以方便后续对胰腺的提拉。从胰腺下缘开始游离，充分游离胰腺后方的Toldt间隙，显露出脾静脉主干。以距胰腺肿瘤右侧2 cm处为胰腺切缘，从此处开始游离脾静脉与胰腺的粘连，遇有脾静脉分支时，可用钛夹夹闭该分支血管后再予离断。从胰腺上方或胰后方游离出脾动脉（如图1B），待胰腺切缘处上下贯通后，用直线切割闭合器缓慢挤压胰腺，并保持压力15 s后再离断胰腺。提起胰体断端，充分展露胰腺与脾动静脉的间隙，往胰尾部方向仔细游离，并逐一离断脾动静脉至胰腺的细小分支（如图1C、1D），对于难以夹闭的出血点，可用血管缝线缝扎止血。胰尾完全游离后，将切除的胰腺标本装入袋内，适当延长脐部切口，再取出标本，并送病理检查。检查脾动静脉表面有无出血点，用血管缝线间断缝合胰腺残端，胰腺断面附近放置腹腔引流管。

图1 腹腔镜胰体尾切除术手术图片

2 结果

20例患者均顺利完成Kimura法腹腔镜胰体尾切除术，平均手术时间（188.2±47.2）min，平均术中出血量（97.4±71.1）mL。患者术后第2天均可下床走动，并开始进食清流质，术后平均住院时间（12.3±4.0）d。有6例患者术后引流液生化检查提示淀粉酶升高，依据2017版胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识[3]，这些患者均属于生化漏，经保守治疗后治愈。所有患者均未发生腹腔感染、B级或C级胰瘘、腹腔出血、肺部感染及胃瘫等并发症。术后组织病理结果示黏液性囊腺瘤7 例，实性假乳头状瘤6例，浆液性囊腺瘤3例，神经内分泌肿瘤4例。

3 讨论

自Kimura等[4]1996年报道世界上首例腹腔镜保脾胰体尾切除术（laparoscopic spleen preserving distal pancreatectomy，LSPDP）以来，Kimura法腹腔镜保脾胰体尾切除术目前已成为国内外大型综合性医院常规开展的手术方式，其不仅具有创伤小、恢复快、住院时间短等微创优势，同时还保留了脾脏功能，降低了脾坏死的风险[5]。该术式仅适用于胰体尾部良性或交界性肿瘤，所以我们需结合术前各项检查结果来判断胰腺肿瘤的良恶性以及肿瘤与脾动静脉的关系，同时我们也应掌握胰腺肿瘤的手术指征，严格纳入手术患者。在本组患者中，3例胰腺浆液性囊腺瘤，因肿瘤体积较大，并引起了患者左上腹压迫症状，才选择了手术切除治疗；7例胰腺黏液性肿瘤患者，术前CEA、CA199 指标正常，影像学检查未发现肿瘤内有强化附壁结节或实性成分，肿瘤长径均≥4 cm，且术中冰冻病理均提示良性，可选择LSPDP治疗；4例非功能性胰腺神经内分泌性肿瘤患者，肿瘤长径均＜2 cm，所以仍予采用LSPDP治疗；胰腺实性假乳头状瘤属低度恶性肿瘤，发现后均应手术切除治疗。

Kimura法腹腔镜保脾胰体尾切除术有顺行胰腺切除入路、胰尾逆行入路、顺逆结合入路三种方式[6]，我们认为顺行胰腺切除入路更符合胰腺的解剖学特点。打开胰下缘融合筋膜后，就可以循胰腺背面Toldt筋膜之间的疏松间隙充分游离，显露出脾静脉后，再沿脾静脉主干从右向左轴向分离，同时凭借腹腔镜的高清放大优势，均有利于脾静脉的安全游离。本研究分析了既往开展的Kimura法腹腔镜保脾胰体尾切除术，总结得出以下经验：（1）在往左侧游离胃结肠韧带时，应注意对胃网膜左血管的保护，因为胃网膜左血管是除了脾动静脉之外，另外一条非常重要的脾脏侧支循环血管。如果因术中情况的变化，需要将Kimura法转换成Warshaw法时，保留胃网膜左血管就可以增加保脾的成功率。（2）胃体的悬吊提拉方法不仅可以帮助显露术区视野，同时也可以让助手解放出一只操作手，去完成其他的协助步骤。国内外有报道多种不同的胃悬吊方式，厉学民等[7]采用8号导尿管悬吊提拉胃体部；Dokmak等[8]采用胃双悬吊方式，通过牵引带分别将胃体和胃窦往上牵拉，达到了不错的手术效果。我们通过使用腔镜纱布捆绑住胃体，再将纱布缝合固定在镰状韧带处，因为纱布与胃壁接触面积大，纱布的摩擦力也大，所以可以达到充分提拉胃体的效果。（3）因胰颈后方与肠系膜上静脉间一般无分支血管，所以在胰颈部显露肠系膜上静脉，建立胰后隧道，会比较安全，这也是Kimura法腹腔镜保脾胰体尾切除术常采用的手术方式。但是当胰腺肿瘤距离胰颈部比较远的时候，为了能尽量多保留残余的正常胰腺组织，胰腺切缘势必也会远离胰颈部，这时如果先游离出肠系膜上静脉，再从脾静脉根部顺行往左游离，不仅分离时间长，而且也会增加静脉分支出血的风险。所以我们一般会从拟定的胰腺切缘处开始游离胰腺背面，寻找到脾静脉主干，然后再顺行往左游离，从而缩短了手术时间。（4）Manatakis等[9]通过系统性回顾研究3 132具尸体标本的脾动脉与胰腺位置的解剖关系，分析得出脾动脉胰腺上行程占88.8%，胰腺后行程占5.8%，胰腺前行程占4.2%，胰腺内行程占1.2%。我们建议术前应通过影像学检查仔细判断脾动脉与胰腺的位置关系，再采用相应的入路方式来游离显露脾动脉。若脾动脉为胰腺后行程时，可从胰腺后方游离出脾动脉；若脾动脉为胰腺上行程时，则应优先考虑从胰腺上方游离显露出脾动脉。（5）离断胰腺后继续往胰尾游离时，脾动静脉分支的显露和离断是手术的难点。我们的经验是：①助手要控制好胰腺体部提拉的角度和力度，以达到最佳的操作视野；②超声刀应按照“小步走”的方式来使用，以“从尾侧往头侧，从右向左”的原则逐步推进，切忌孤军深入；③对脾动脉的分支，我们可选用Hem-o-lock夹闭后离断，然而脾静脉一般紧贴胰背走行，因Hem-o-lock夹体积较大，固定在脾静脉壁上会干扰后续的操作，所以对于脾静脉的分支，我们会选用钛夹夹闭后离断，但是在完全游离出胰腺标本后，我们会再用血管缝线缝扎钛夹处的分支静脉断端，这样可以降低术后出血的概率。（6）术前判断胰尾和脾门的关系也很重要，据统计胰尾居脾门中央的占50%，在脾门上部的占8%，在脾门下部的占42%[10]。游离脾门中央型胰尾时，需要慎重保护脾门处的重要血管，而对于位于脾门下部的胰尾，其游离虽然会显得相对简单，但因经常会有脾门发往胰尾的静脉分支，所以游离时应注意勿撕裂该血管而引起出血。（7）为了更好地暴露胰尾区术野，可先充分游离脾结肠韧带，并下降脾区结肠。

本组患者有6例出现了术后生化漏，经保守治疗后治愈。胰瘘是胰腺手术后常见的并发症，据报道远端胰腺切除术后胰瘘的发生率为11%～40%[11-12]，软胰、男性性别和胰腺平扫CT值＜33 Hu是胰瘘的独立危险因素[13]。胰瘘的主要危害在于因胰液引流不畅而引起的腹腔感染和腹腔出血等，为降低术后胰瘘的概率，我们的经验是：在使用直线切割闭合器离断胰腺时，可根据胰腺的厚薄和质地选用合适高度的钉仓，使用时先夹闭胰腺组织约15 s，后再激发离断胰腺，同时我们常规用血管缝线间断缝合胰腺残端。胰瘘的治疗方法关键是通畅引流和抗感染治疗，所以我们常规会在胰腺残端放置双套管，以便堵管后可以冲洗引流。

总之，沿脾静脉顺行入路Kimura法腹腔镜胰体尾切除术治疗胰体尾部良性或交界性肿瘤是安全可行的，且有创伤性小、恢复快的微创优势，值得临床推广应用。