覃永平 贺 艾 黄龙全 谯秀逢 韦 琳 许梅海

(广西南宁市第一人民医院放射科，南宁市 530022，电子邮箱：nnqyping@163.com)

破裂性腹主动脉瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA)在临床上并不少见，该病来势凶猛，如不及时进行手术抢救治疗，患者往往因失血性休克而死亡，病死率可达100%[1]。因此，早期快速确诊、及早治疗对降低RAAA患者的病死率和改善患者的预后具有十分重要的意义。尽管当前RAAA的术前诊断水平较前提高，但由于RAAA的临床表现多样，早期易被误诊[2]。传统的数字减影血管造影虽然是诊断RAAA的“金标准”， 但由于其属于有创性检查，且检查时间长，不利于快速诊断RAAA。近年来，多层螺旋CT的应用较普遍，特别是其三维血管重组技术已广泛应用于血管性疾病的检查，但有关多层螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiography,MSCTA)在RAAA诊断和术前评估中应用的文献报告不多。本研究通过回顾性分析RAAA患者的MSCTA影像学资料，并与手术结果进行比较，探讨MSCTA在RAAA术前诊断及病情评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2021年6月在南宁市第一人民医院住院的43例行MSCTA检查的RAAA患者的临床资料，其中男性32例、女性11例，年龄33～91(69.7±12.7)岁。纳入标准：经手术证实为RAAA的患者；所有患者知情同意并自愿参与研究；MSCTA图像质量满足诊断要求。排除标准：碘对比剂过敏及检查无法配合者;重度心、肾功能不全者；妊娠期妇女。

1.2 检查方法 使用美国GE公司LightSpeed VCT 64排螺旋CT机进行MSCTA扫描，扫描范围从T7～T8椎体水平至耻骨联合水平，扫描参数为层厚0.5 cm，层间隔0.5 cm，螺距0.984 ∶1，管电压120 kV，管电流为自动毫安(100～300 mA)。患者检查前禁食4 h(急诊患者除外)，检查者向患者说明、解释检查过程中的注意事项，并对其进行呼吸训练以便其配合检查。采用高压注射器以3～5 mL/s的流率经肘正中静脉注入造影剂(碘帕醇注射液，上海博莱科信谊药业有限责任公司，批号：2112003F)80 mL，将感兴趣区置于肾动脉开口水平，阈值设定为150 HU，采用造影剂自动跟踪技术进行扫描，将扫描后所得的原始图像进行拆薄，然后传送至AW4.7工作站进行后期处理。

1.3 影像学分析 由熟悉心血管解剖学特征并具有丰富临床工作经验的放射科医师、心血管外科医师各2名共同阅片。先观察薄层轴位图像，然后根据病变具体情况采用最大密度投影、容积再现、曲面重建、多平面重建等技术进行图像重组，观察RAAA的破口、周围血肿、腹腔积血、活动性造影剂外渗情况，瘤体位置、形态、大小、累及范围、与周围组织结构的解剖关系，以及瘤壁钙化、血栓形成等影像学表现，并依据三型五分法进行分型[3]，将影像学结果与手术结果进行比较，以评价MSCTA在RAAA诊断及术前评估中的应用价值。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

在43例RAAA患者中，MSCTA误诊为肿瘤2例、误诊为感染1例，MSCTA正确诊断40例，诊断准确率为93.02%。MSCTA精确显示RAAA的破口36例、周围血肿40例、腹腔积血16例、活动性造影剂外渗14例、瘤壁钙化28例、血栓形成34例，同时结合其多种图像重建技术能详细观察到RAAA瘤体的具体位置、形态、大小、累及范围、与周围组织结构的解剖关系等影像学表现(见图1～6)。MSCTA显示的瘤体位置、分型、形态、腹腔积血、活动性造影剂外渗、血栓形成、瘤壁钙化、破口等影像学表现与手术结果相比，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

图1 术前CT平扫轴位图像(白长箭头所指为RAAA的破口，白短箭头所指为周围血肿，黑色箭头所指为瘤壁钙化)

图2 术前CT增强轴位图像(白长箭头所指为造影剂经RAAA破口外溢，黑色箭头所指为附壁血栓，白短箭头所指为周围血肿)

图3 术前容积再现图像(可立体显示瘤体、破口及造影剂外溢的空间关系，白箭头所指为造影剂经RAAA破口外溢)

图4 术前曲面重建图像(白箭头所指为瘤体)

图5 人工血管置换术后容积再现图像(白箭头所指为人工血管)

图6 人工血管置换术后曲面重建图像(白箭头所指为人工血管)

表1 MSCTA对RAAA的诊断结果与手术结果的比较[n(%)]

3 讨 论

腹主动脉瘤是临床上的常见病、多发病，其在50岁以上人群中的发病率处于3%～10%之间[4]，腹主动脉瘤最主要的危害在于其可能会发生破裂，瘤体一旦破裂可直接危及患者的生命[5]。因此，在RAAA早期迅速确诊、尽早手术显得尤为重要。虽然传统的数字减影血管造影仍被认为是诊断RAAA的“金标准”， 但由于其属于有创性检查，且检查时间长，对于需要争分夺秒进行救治的RAAA患者来说，不利于快速检查和诊断。彩色多普勒作为无创性检查手段已成为诊断RAAA的主要方法之一，但由于受患者肥胖体质、肠腔积气等因素的影响，以及检查者个人技能水平的限制，超声检查对RAAA的诊断也有很大的局限性[6]。因此，急需寻找一种能快速确诊RAAA及评估患者病情的影像学检查方法。

3.1 RAAA的MSCTA影像学表现 (1)腹主动脉瘤的瘤壁连续性中断及周围血肿形成是RAAA最直接也是最常见的影像学征象[7]。本研究43例RAAA患者中，MSCTA正确诊断40例，其中MSCTA可显示破口36例、周围血肿40例、腹腔积血16例，4例破口显示不清主要是由于破口较小、破口处血栓形成、破口周围血肿包埋且无造影剂外渗。(2)活动性造影剂外渗是RAAA最具特征性的影像学表现[8]，即在MSCTA中可见造影剂经瘤体破口外渗至瘤体周围，甚至在瘤体周围及腹腔内可见造影剂积聚，若此时手术可见活动性血液外渗，但由于活动性造影剂外渗与瘤体破口大小、血管内压与周围组织压力的差值等有关，故不易见到，这也是本研究中仅观察到14例患者有活动性造影剂外渗的原因。

3.2 MSCTA的应用优势 相较于传统CT，MSCTA实现了检测时间短、检测覆盖范围广、检测分辨率高等全方位突破，使其在临床上得到广泛应用。它不仅具有扫描速度快、扫描层面薄、图像分辨率高等特点，而且还具有强大的图像后处理功能。通过多种图像重组方式，可任意角度、三维立体地对病变进行成像观察，对全面了解RAAA的空间定位、瘤体与周围组织结构的解剖关系、瘤壁的钙化及瘤腔内的血栓等具有极其重要的价值，使得RAAA的术前诊断率明显提高[9]。本研究中，以手术结果作为参照标准，MSCTA对RAAA的诊断具有较高的准确性(93.02%)，轴位薄层图像结合多种重组图像能准确地显示RAAA的破口、周围血肿、腹腔积血、活动性造影剂外渗、瘤壁钙化、血栓形成等情况，能清晰地观察到RAAA瘤体的具体位置、形态、与周围组织结构的解剖关系等影像学表现，且手术结果所见差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明MSCTA可在RAAA的诊断及术前评估中提供更多的影像学信息。

3.3 MSCTA在确定RAAA治疗方案中的应用价值 RAAA是血管外科领域最凶险的疾病之一，未经外科干预的RAAA患者的病死率高达100%[1]。因此，尽早诊断和快速抢救是成功治疗RAAA的关键[10]。目前临床上对于RAAA的治疗多以手术治疗为主，传统的手术方式为开放式手术，近年来腔内修复术治疗也逐渐成为主流的手术方式之一。但是，不管是开放式手术治疗还是腔内修复术治疗，MSCTA均能充分提供真实而准确的RAAA的解剖学特征，这对临床选择何种术式、何种支架等十分重要[11]。本研究结果显示，MSCTA在显示RAAA血管方面具有明显优势，依据多种图像重建技术，可从多角度、多方位观察RAAA瘤体形态，利用智能分析技术可准确分析血管及瘤体情况等，其中容积再现图像可以清晰地显示RAAA瘤体的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、脊柱等的关系，进一步结合其他多种图像重建方法可对RAAA瘤体进行多角度测量并进行有效的分型诊断，明确累及范围及合并症等，从而为手术提供更精确的影像学信息，使术前评估更加为准确，从而为RAAA的诊断和治疗赢得宝贵的时间。

综上所述，MSCTA具有无创、快速、覆盖范围广、分辨率高等特点，可为RAAA的诊断和术前评估以及RAAA临床治疗方案的确定提供更为翔实的影像学信息。