韩亚妹 王 铁 韩锦胜 崔东晖 鲁平平

(河北省沧州中西医结合医院胃肠外科，沧州市 061001，电子邮箱：ewb916@163.com)

肠造口术是延长直肠癌患者生存期和改善其生活质量的重要手段，直肠癌术后预防性造口多采用横结肠造口或回肠造口，主要分为临时性造口和永久性造口[1]。肠造口术最主要的外科并发症包括造口皮肤黏膜分离、造口狭窄、造口旁疝、造口坏死、造口旁瘘、造口回缩、造口水肿等，回肠造口还会导致造口旁皮炎、脱水等[1]。目前国内外学者对肠造口的研究多集中在造口手术方式(如经腹膜外隧道式造口，传统腹膜内造口等)、造口部位的选择(如乙状结肠造口、横结肠造口、回肠造口等)、不同造口术相关并发症的研究等，关于造口缝合方式的相关研究较少。本研究回顾性分析108例低位直肠癌保肛术后行预防性回肠造口术的患者的临床资料，比较不同肠造口缝合方式的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2019年1月我院108例低位直肠癌患者的临床资料，术前均经电子纤维结肠镜和病理检查确诊为低位直肠癌，手术方式均采用腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术，并行预防性回肠造口术，回肠造口术均由同一术者完成。纳入标准：术后病理为Ⅰ～Ⅲ期直肠癌。排除标准：(1)急腹症患者；(2)合并克罗恩病、肠道憩室、溃疡性结肠炎患者。根据造口缝合方式分为观察组(皮内连续缝合回肠造口)和对照组(回肠黏膜与皮肤间断缝合回肠造口)，各54例。其中，观察组男性 28 例、女性 26 例，年龄42～71(61.5±8.6)岁，体质指数(23.21±2.60)kg/m2，肿瘤直径(3.69±1.04)cm；肿瘤病理分期Ⅰ期10例、Ⅱ型23例、Ⅲ型21例；按美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)[2]分期，48例患者临床分期为cT1～3N0M0,其余6例T4和(或)N+的患者术前经过新辅助放化疗4周以上，放化疗结束6～8周后接受手术治疗。对照组男性25例、女性29例，年龄45～69(60.3±9.1)岁，体质指数(23.63±1.17)kg/m2，肿瘤直径(3.84±1.13)cm；肿瘤病理分期Ⅰ期8例、Ⅱ型20例、Ⅲ型26例；按AJCC分期，49例患者临床分期为cT1～3N0M0，其余5例T4和(或)N+的患者术前经过新辅助放化疗4周以上，放化疗后6～8周接受手术治疗。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者于术前24 h口服复方聚乙二醇电解质溶液进行肠道准备，术前0.5～2 h预防性使用抗生素。所有患者均采用气管插管全身麻醉，体位采用改良截石位，头低脚高，左侧肢体抬高，气腹压力维持在12～15 mmHg。手术步骤：采用4孔法放置戳卡位置，脐孔处放置12 mm trocar作为观察孔，右下腹和右侧脐旁分别放置12 mm和5 mm trocar作为操作孔，左侧腹直肌外缘平脐处放置5 mm trocar作为辅助操作孔，右下腹做一长约4 cm切口行预防性回肠造口。进入腹腔后采用中间入路沿肠系膜根部分离裸化并高位结扎肠系膜动静脉，按全直肠系膜切除原则，从直肠后间隙分离至肛提肌裂孔，术中注意保护双侧输尿管、双侧腹下神经及盆丛神经，于邓氏筋膜前后叶之间分离直肠前壁，保持邓氏筋膜完整性，修整乙状结肠系膜，经回肠造口处将标本取出，重建气腹后，腹腔镜下使用消化道管型吻合器完成吻合。观察组患者采用皮内连续缝合回肠造口：在距回盲部20 cm处将回肠提出体外，将腹外斜肌腱膜与回肠浆肌层缝合固定一周，使预造口回肠高出皮肤2.0 cm，用可吸收缝线或者3-0 V-Loc线将回肠浆肌层与皮内连续缝合，将回肠纵行切开，放置一次性康乐保造口袋覆盖造口。对照组患者采用传统造口缝合方法缝合回肠造口：在距回盲部20 cm处将回肠提出体外，将腹外斜肌腱膜与回肠浆肌层缝合固定一周，使预造口回肠高出皮肤2.0 cm，将回肠纵行切开，黏膜外翻，将回肠全层与皮肤做间断缝合一周，放置一次性康乐保造口袋覆盖造口。两组造口图片见图1。两组患者术后第1天开始进食流食，术后1周进食易消化饮食；由造口护理师向患者和家属进行造口护理宣教，同时进行造口护理。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者的造口手术时间(从回肠提出体外开始计时，至手术结束)；(2)比较两组患者术后6个月的心理状态[3]，包括焦虑、悲观、自卑、恐惧、社交障碍的发生率；(3)术后12个月，比较两组患者造口术相关并发症的发生情况，包括皮肤黏膜分离、造口狭窄、造口皮炎、造口旁疝、造口坏死、造口旁瘘、造口回缩、造口水肿等[1]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

图1 造口术效果图

2 结 果

观察组患者的造口手术时间为(5.3±2.6)min，对照组患者的造口时间为(11.6±1.8)min，观察组的造口手术时间短于对照组(t=14.651，P=0.001)。术后6个月，两组患者焦虑、悲观、自卑、恐惧、社交障碍的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后12个月，观察组患者造口术相关并发症的总发生率低于对照组(χ2=4.267,P=0.039)。见表1、表2。

表1 两组患者焦虑、悲观、自卑、恐惧、社交障碍发生率的比较[n(%)]

表2 两组患者造口术相关并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

尽管现代外科水平较高，但是肠造口术后造口相关并发症的发生率仍然很高。吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术后较常见的并发症，其发生率为4%～15%[4]。预防性造瘘能否防止吻合口瘘的发生，目前仍存在争议。有学者认为直肠切除术后预防性造瘘不能降低吻合口瘘的发生率，但能够降低吻合口瘘时的再手术率和发生严重临床后果的概率[5-6]。预防性造口术可以选择横结肠造口和回肠造口。朱平等[6]比较了回肠造口和横结肠造口的效果，发现回肠造口的切口长度、手术时间、经口进食时间和排粪时间均优于横结肠造口，但造口排泄量多于横结肠造口。还有研究表明，与横结肠造口相比，回肠造口具有更多的优势：回肠造口可以减小腹膜炎性反应对低位吻合口的影响；回肠血供丰富、肠壁较厚，有较强的愈合能力及抗感染能力；肠腔内细菌密度低，可降低周围组织感染的概率[8]。本研究两组患者均采用了回肠进行造口术，结果显示，观察组造口手术时间明显短于对照组，说明皮内连续缝合技术较传统缝合技术简单快捷。研究结果还显示，观察组术后造口相关并发症发生率低于对照组(P<0.05)，分析其原因如下[9-10]：(1)造口皮肤黏膜分离。造口皮肤黏膜分离是回肠造口术中常见的并发症，肠造口黏膜缝线固定不牢、黏膜缝线脱落、缝合处感染、皮下组织切除过多、造口黏膜部分坏死、造口位置不佳、腹压过高、高龄、营养状态差等均会导致造口皮肤黏膜分离。本研究中，对照组有3例患者发生皮肤黏膜分离，观察组有1例患者发生皮肤黏膜分离，其原因可能为回肠皮内连续缝合较外翻间断缝合更加牢固，缝线对黏膜的切割作用和缝线压榨相对较低，不影响造口黏膜血运。(2)造口皮炎。如何预防造口皮炎的发生是回肠造口术术后的一大问题，有5%～25%的回肠造口术患者可出现造口皮炎，其预防措施主要是高质量的造口和护理过程中皮肤与造口袋之间的粘连封闭。因此，回肠造口必须要有2～3 cm的肠管外翻突出，外翻缝合后使造口高出皮肤表面1.0～1.5 cm，这样安装人工肛门袋后粪便可以直接排入袋内，不污染造口周围皮肤从而减少感染，避免粪性皮炎。此外，回肠末端的肠系膜清理时注意要保留良好的血供。本研究中，观察组有1例发生造口皮炎，对照组有2例发生造口皮炎，均经对症处理后好转，考虑与患者的个体护理有关。(3)造口旁疝。研究表明，造口旁疝是术后远期并发症之一，在回肠造口术后1年高发。本研究中观察组无患者发生造口旁疝，对照组有2例发生造口旁疝，造口旁疝可能与手术缝合方式、腹压增高、造口位置、切除分离肌肉过多、造口狭窄等原因有关，但本研究随访周期较短，需要进一步随访证实皮内连续缝合造口对造口旁疝的预防作用。(4)造口坏死。造口坏死的发生是由于肠系膜的过度紧张导致血运障碍，或者肠造口附近组织的过分清理影响血运[9]。肠造口术中，必须保留小肠系膜的终末血管弓，腔内的血管只能提供远端肠管约1 cm的血供，因此同样需要保留肠腔附属的网膜和系膜，缝合时应注意不要对接近肠管系膜边缘的血管进行缝扎。本研究中两组均有1例患者发生造口坏死，均予坏死造口重新修复治疗。(5)造口旁瘘。造口旁瘘是回肠造口术独特表现，常常为造口手术外翻缝合时全层缝合肠壁(特别是使用不吸收缝线缝合)、造口用具压迫外翻膨出边缘致压力性坏死或复发性克罗恩病所导致的结果。本研究中，对照组有1例发生造口旁瘘，而观察组无患者发生肠造口旁瘘，可能是因为皮内连续缝合不需要将回肠外翻并与皮肤间断缝合，从而避免了造口旁瘘的发生。(6)造口回缩。造口回缩主要是由造口周围缝线固定不牢或缝线过早脱落，肠管游离不充分，产生牵拉力，肠系膜过短有张力而导致的，严重者可继发造口旁感染，皮肤黏膜分离等。本研究观察组无患者发生造口回缩，对照组有2例患者发生造口回缩，考虑与连续皮内缝合更加牢固有关。(7)造口水肿。造口水肿常见于肠造口术后2～5 d，大多数情况无需处理，术后7 d后慢慢消失。如果造口黏膜水肿加重，需要观察造口血运是否良好，可给予温水湿敷。本研究中，观察组和对照组均有2例患者发生造口水肿，经对症治疗后好转。

有学者提出，不仅要让造口术患者活着，还要让他们活得有尊严，活得有生命质量[11]。肠造口术改变了患者原有的正常排便方式，患者因自我形象发生改变，常会出现自卑、焦虑、 甚至绝望等负性情绪，承受了躯体、心理等多方面的痛苦，其生活质量受到严重影响[11-12]。研究表明，肠造口患者的生活质量得分偏低，造口患者不仅要承受疾病引起的躯体痛苦和精神压力，还要承受由身体形态改变带来的对未来生活的担忧，极易产生负性情绪，其中以社交障碍、抑郁状态最为多见，其次为焦虑、恐惧[13]。其常见原因为：由于医学知识缺乏，部分肠造口患者对红色柔软的造口黏膜有恐惧感，认为造口是一种可怕的东西；他人表露出对排泄物的厌恶、躲避、排斥甚至鄙视，有意或无意地伤害患者的自尊和情感[14]。本研究结果显示，两组患者术后6个月时均出现焦虑、悲观、自卑、恐惧及社交障碍等负性情绪，但两组患者的焦虑、悲观、自卑、恐惧及社交障碍发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。采用连续皮内缝合技术进行造口术，造口较美观，且术后不需拆线，降低了拆线所致的疼痛及切口感染的概率，这可使造口术后患者心理上更加容易接受，在一定程度上可减轻患者的焦虑、自卑甚至恐惧等心理状态。然而这在本研究中并无明显体现，考虑与样本量较小有关。

综上所述，采用皮内连续缝合技术进行回肠造口可缩短造口手术时间，降低造口术相关并发症发生率，患者更容易接受。总结皮内连续缝合回肠造口术具有以下优势：(1)术后无需拆线；(2)手术缝合时间短；(3)术中污染、皮肤黏膜分离、造口回缩、造口旁瘘发生率低。但是本研究的样本量较小、随访时间较短，所得结论还有待进一步研究证实。