杨 松 孟 灵 赵 焰 张 玮 杜革术 龙安国 何常春 蒋学余

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430060；3.江西中医药大学第二附属医院，江西 南昌 330012；4.湖南省长沙市中医医院，湖南 长沙 410002；5.湖南省常德市第一中医医院，湖南 常德 415099；6.湖南省衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421009；7.湖南省岳阳市中医医院，湖南 岳阳 414000）

膝关节骨性关节炎（KOA）是一种以关节软骨退变、软骨下骨病变和滑膜炎为主要特征的进展性骨关节病，膝关节疼痛伴活动后加重是KOA的主要症状，干扰患者日常生活工作的同时，还易对患者的心理健康产生负面影响[1-2]。据估计，我国KOA的患病率约为18%，美国有症状KOA患者约有1 400万人，其中女性发病率显著高于男性，且发病率呈逐年上升趋势[3-4]。根据GBD 2015疾病和损伤发病率和流行率合作者的数据，全世界骨关节炎约85%的负担与KOA有关，其中膝关节和髋关节置换是其主要成本[5]。中医外治法治疗KOA在保证疗效的同时还有着副作用小、价格低廉等优势[6]。近年来，本课题组在临床实践与文献阅读中发现，膝关节肌肉与KOA的发生发展关系密切[7-8]，四肢肌肉又依赖于脾胃的后天滋养，因此我们从调治脾胃出发，以电针联合推拿为干预方式治疗KOA，临床疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病（膝骨关节炎）》KOA的诊断标准[1]；就诊前1个月未接受其他相关治疗；性别不限，年龄40～70岁；病程1年及以上；患侧膝关节Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ～Ⅱ级者[9]；临床分期为缓解期和康复期者[10]；签署知情同意书，积极配合完成1个疗程的治疗。2）排除标准：由结核、肿瘤、骨折所引起膝关节周围疼痛及活动受限者；痛风性膝关节炎及风湿性、类风湿性膝关节炎患者；膝部患有皮肤疾病患者，如荨麻疹等；患有严重肝肾功能不全、心脑血管疾病患者；患有尚未控制的高血压、糖尿病或甲状腺疾病患者；患有糖尿病神经病变、恶性肿瘤及精神疾病患者；长期使用镇静药或抗焦虑药患者；安装有人工关节患者；膝关节肿胀明显，局部炎症较重，合并严重骨质疏松症者。3）脱落标准：不符合纳入标准而误纳入试验者；试验过程中自行退出者；试验过程中出现严重不良反应，经研究者评估后认为不宜继续参与试验者；试验过程中接受本试验方案之外的治疗方法；随访失访者。

1.2 病例资料 本研究选取2019年4月至2021年7月笔者所在医院KOA患者750例，分为电针组、推拿组及联合组各250例。分组采用中心随机分组，由岳阳市中医医院承担随机分组及数据管理，所有数据基于中医康复云平台（上海诺诚公司）进行管理。本研究已通过岳阳市中医医院伦理委员会审查（批件号：YYYEC[2019]P002号）。本研究最终共招募符合标准的KOA患者750例，每组250例，其中电针组脱落27例（患者个人原因11例，治疗期间使用其他治疗手段10例，失访6例），推拿组脱落25例（患者个人原因9例，治疗期间使用其他治疗手段12例，失访4例），联合组脱落22例（患者个人原因12例，治疗期间使用其他治疗手段7例，失访3例），最终纳入统计分析676例，其中电针组223例、推拿组225例和联合组228例。各组患者在性别、年龄、病程、病变侧、X线Kellgren-Lawrence（K-L）分级、临床分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组KOA患者一般资料比较

1.3 治疗方法 1）电针组。取穴：患侧阴市、梁丘、血海、鹤顶、犊鼻、内膝眼、足三里、阳陵泉，若双侧发病则穴位取双侧，穴位定位参照《腧穴名称与定位》[11]。操作：嘱患者取仰卧位，患肢腘窝部垫枕，常规消毒后，用华佗牌一次性针灸针（0.30 mm×50 mm）直刺快速破皮，然后缓慢垂直深刺，每穴小幅均匀提插捻转3次，以局部有酸胀得气感为度。各穴得气后，以阴市和梁丘、血海和鹤顶、犊鼻和内膝眼、足三里和阳陵泉为组，连接华佗牌SDZ-V型电子针疗仪。波形选用疏密波，频率为10/50 Hz，电流以患者耐受为度。留针30 min，每隔10 min行针1次。每日1次，连续10 d。2）推拿组。操作：嘱患者取仰卧位，患肢腘窝部垫枕，沿股四头肌、髌骨两侧及小腿前外侧行法治疗，时间约5 min；在髌骨周围及膝关节间隙施以拇指按揉法，在髌骨上施以掌揉法，髌韧带行弹拨手法，时间约5 min；在阴市、梁丘、血海、鹤顶、犊鼻、内膝眼、足三里、阳陵泉等穴位上施以点按，以酸胀为度，时间约5 min；双手握踝扶膝行膝关节摇法，同时配合膝关节屈伸、内旋、外旋的被动运动，重复操作5次，时间约10 min；在膝关节周围行擦法，以透热为度，时间约5 min。每日治疗1次，连续治疗10 d。3）联合组。采用电针联合推拿治疗，具体操作同电针组与推拿组。电针治疗与推拿治疗每日各1次，连续治疗10 d。

1.4 观察指标 1）患侧膝部疼痛程度：采用疼痛视觉模拟量表（VAS）进行患侧膝部疼痛程度评定[12]，VAS评分量表分数为0～10分，0分表示无疼痛，10分表示剧烈疼痛，分数越高提示膝关节疼痛程度越高。分别在治疗前、治疗10天和治疗后10天随访时进行评定。2）患侧膝关节功能：采用安大略西部麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）进行膝关节功能评定[13]，WOMAC评分量表由疼痛（0～20分）、僵硬（0～8分）、关节活动评分（0～68分）构成，总分96分，分值越高提示膝关节受损严重程度越高。分别在治疗前和治疗10 d进行评定。3）患侧膝关节关节活动度：以患侧膝关节屈曲时的最大屈曲度减去伸直时最大伸直度作为患侧膝关节的关节活动度。分别在治疗前和治疗10 d进行评定。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[14]并结合WOMAC量表评分进行评定。痊愈：症状消失，活动正常，疗效指数＞90%。显效：症状消失，关节活动度不受限，70%≤疗效指数≤90%。有效：症状基本消失，关节活动轻度受限，30%≤疗效指数＜70%。无效：症状与关节活动度无明显改善，疗效指数＜30%。疗效指数=（治疗前WOMAC量表评分-治疗后WOMAC量表评分）÷治疗前WOMAC量表评分×100%）。

1.6 统计学处理 应用SPSS25.0统计软件。计量资料符合正态分布以（）描述，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素ANOVA检验；不符合正态分布则采用中位数（四分位数间距），即M（IQR）描述，组内比较采用Wilcoxon符号秩和检验，组间比较采用Wilcoxon Mann-Whitney U非参数检验。计数资料用频数或百分比描述，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组治疗前后及随访时VAS评分比较 见表2。与治疗前比较，各组患者治疗后、第1次随访时VAS均降低（P＜0.05）。联合组患者治疗后、第1次随访时VAS评分低于电针组、推拿组（P＜0.05）。电针组与推拿组患者在治疗后、第1次随访时VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 各组治疗前后及随访时VAS评分比较[分，M（IQR）]

2.2 各组治疗前后WOMAC评分比较 见表3。各组患者治疗后WOMAC评分均降低（P＜0.05）。联合组患者治疗后WOMAC评分低于电针组、推拿组（P＜0.05）。

表3 各组治疗前后WOMAC评分比较[分，M（IQR）]

2.3 各组治疗前后患侧膝关节活动度比较 见表4。各组患者治疗后患侧膝关节活动度均增大（P＜0.05）。联合组患者治疗后患侧膝关节活动度大于电针组、推拿组（P＜0.05）。

表4 各组治疗前后患侧膝关节活动度比较[°，M（IQR）]

2.4 各组临床疗效比较 见表5。联合组总有效率高于电针组、推拿组（P＜0.05）。

表5 两组临床疗效比较（n）

2.5 不良反应发生情况 本试验过程中共有21例患者出现不良反应，其中电针组13例（针刺局部皮下出血10例，头晕3例），推拿组0例，联合组8例（针刺局部皮下出血7例，头晕1例），因症状均可自行缓解，故未予以特殊处理，未影响后续治疗。

3 讨论

KOA除常见的疼痛、膝关节功能障碍外，常伴有以股四头肌为代表的肌肉功能障碍[15]。研究发现，股四头肌肌力减退与KOA发病密切相关，KOA患者股四头肌肌力存在10%～60%的下降[16]。膝关节周围肌肉功能紊乱可导致膝关节稳定性降低，促使KOA的发生，而随着KOA关节疼痛与炎症的发展，可进一步加重周围肌肉的萎缩[17]。因此调控肌肉功能状态可作为治疗KOA的有效途径。

KOA属中医“膝痹”范畴，多由年老体弱，气血虚弱，加之外感寒湿之邪，经脉瘀阻不通，不能荣养关节所致。本病多以气血亏虚、肝肾阴虚为本，以外感寒湿、气血瘀滞为表。《素问·五藏生成篇》云“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能捏”，表明四肢关节因受血的滋养方能行使正常功能，膝关节的功能活动亦是依赖于血的濡养。《素问·痿论》云“脾主身之肌肉”，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃可将水谷之气输注于脏腑及四肢，四肢得水谷之气滋养则经脉通利，骨骼肌肉得以生长。膝关节的运动还有赖于筋骨。《素问·五藏生成篇》云“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”，肾脾作为先后天之本，两者之间相互滋生、相互制约，肾藏五脏六腑之精，而五脏六腑之精又来自脾胃所化而水谷之精，姑脾安则肾安，肾安则骨安。膝为筋之府，“宗筋主束骨而利机关”，宗筋可约束膝关节的活动。《灵枢·九针论》云“肝主筋”，表明肝血可滋养宗筋，而肝血依赖于脾胃的运化资生。《素问·痿论》云“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋”，表明脾胃可滋润宗筋。由上可知脾胃与肌肉、关节联系密切，若脾胃健旺，气血化生充足，血液统摄有司，则肝有所藏，肝血充沛，肌肉宗筋得到濡养充分而恢复正常，则KOA得治矣，故可从脾胃论治KOA。

本研究以KOA患者为研究对象，采用多中心随机对照的临床研究方法，评价从脾论治电针结合推拿治疗KOA的临床疗效。本研究选穴以脾胃经穴位为主，注重调摄脾胃、柔筋正骨。阴市为胃经腧穴，为治诸阴病之市集，可治痿痹、风湿等诸阴寒疾患。血海为胃经腧穴，血之会穴，脾经所生之血汇集之处，可运化脾血，滋补肝血以润筋。梁丘为胃经郗穴，可缓急止痛。足三里为胃经合穴，胃腑之下合穴，可健脾益胃，调理气机。阳陵泉为胆经合穴，属土，气通于肝，血贯于脾，为胆腑之下合穴，筋之会穴，可总理筋伤，疏利关节。犊鼻、鹤顶、内膝眼分别对应膝关节的外、前、内侧，多角度作用于膝关节，直击病所。诸穴合用共奏补益脾胃、益气养血、舒筋通络止痛之效。本治疗方案在针刺基础上配合电针刺激进一步改善KOA症状。既往研究也表明电针可以改善患者疼痛，缓解僵硬状态，减轻活动时关节负荷，延缓KOA病情发展[18-19]。本研究电针波形选用疏密波，研究表明疏密波较连续波和断续波，能更好提高关节液中TGF-β1含量，进而促进关节软骨修复[20]。

膝关节周围肌肉不充可直接影响膝关节的稳定性，加重膝关节的退化，故维持膝关节周围肌肉动力平衡至关重要[21]。推拿在调节膝关节周围肌肉牵张平衡，改善静息状态下肌张力，维持膝关节的稳定性和步态的平稳性具有重要作用[22]。本研究主要通过对膝关节及其周围肌群进行法、揉法、拨法、按法以及关节活动手法的刺激，促进膝关节周围肌肉的功能恢复，调节并维持膝关节的动力平衡，进一步促进KOA的恢复。治疗上，首先通过对膝关节周围进行法刺激配合关节间隙按揉、髌韧带弹拨及穴位点按，疏通局部经气，改善局部微循环，加速膝关节周围组织营养吸收，改善相邻肌肉、韧带、肌腱等组织的粘连，从而达到舒筋活络、通利关节之效[23]。而后行膝关节摇法及被动屈伸、内旋、外旋运动，增加关节活动度，加快关节内滑液流动，增加关节软骨营养物质的吸收，预防关节长时间活动受限所致关节软骨退行性病变[24]。最后在膝关节周围用擦法结束，以提高组织温度，改善局部血运，促进病变组织修复[25]。研究结果显示各组患者在接受治疗后病情均有改善，表明从脾胃论治电针与推拿治疗对KOA均有治疗作用，可有效缓解患者疼痛程度，改善膝关节活动障碍，同时亦发现电针与推拿合用在改善KOA患者疼痛、膝关节功能和膝关节关节活动度上均优于单用电针和推拿。

综上所述，从脾胃论治电针与推拿疗法均可有效缓解KOA患者疼痛、僵硬及活动障碍，改善膝关节活动功能，且电针与推拿合用疗效更佳，在试验过程中也未出现严重的不良事件，是一种安全有效的中医外治疗法，值得在临床上推广应用。