任晓华，关琼瑶，崔鹏宇，廖春丽

（昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院重症医学科,云南 昆明 650118）

目前，恶性肿瘤作为早期症状隐匿、病程期较长的一类慢性病，严重威胁着人类的健康，它在消耗患者的健康的同时，也在消耗患者家庭及社会资源[1]。肿瘤危重症患者常因病情多变、死亡率较高及预后较差等对其家属的心理造成的影响是极具破坏性的，甚至持续数年。危重症患者家属也被纳入急性应激障碍（acute stress disorder，ASD）和创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）的高危人群范畴[2]。因此，美国危重症医学会早在2010 年就提出了“家属-重症监护后综合征（postintensivecaresyndrome--family）”的概念[3]，即患者家属应对患者接受重症监护时所产生的一系列不良心理症候群。肿瘤危重症患者家属的需求是指在患者在出现肿瘤急症或重症期间，其家属对患者疾病状况及自身身心支持等多方面的需求。护士被认为是满足危重症患者家属需求的主要人员，重视家属的心理健康问题，满足其合理需求，充分发挥家属对患者的支持作用，将有利于危重症患者康复[4]。当患者处于危重状态时，护士应及时发现并正确评估家属可能产生的情绪障碍和心理需求，对于有不良心理倾向的人，应及时给予必要的护理干预和支持，从而缓解其心理压力，防止心理损害的加重[5-6]。客观的评估家属的心理需求常采用用访谈法及量表法[7]。既往采用量表法对家属需求的研究较少，且使用的量表是引用国外的量表，存在一定的地域差异性。而针对肿瘤危重症患者家属这个群体需求的评估量表未见报道，为此，构建适合危重症肿瘤患者家属需求的评估工具势在必行。

1 资料与方法

1.1 函询专家确定

根据研究需要，采用目的抽样法，邀请肿瘤重症一线医护人员、护理管理者、护理教育专家、护理心理专家、公共卫生领域专家共19 人。专家纳入标准如下：（1）从事ICU 肿瘤治疗、ICU 肿瘤护理、肿瘤专科护理管理、护理教育、护理心理、公共卫生领域工作10 a 及以上；（2）中级及以上职称；（3）积极配合本次研究，并能提供建设性意见。

1.2 研究方法

1.2.1 成立课题小组课题组包括肿瘤专科医院护理部主任、科主任、护士长、护理质量管理专家、护理研究生、一线临床肿瘤护理专家。研究小组的任务如下：（1）编制初始量表及专家函询表；（2）根据标准筛选函询专家，并向专家发放函询表；（3）汇总、整理专家给出的意见与建议，计算评分结果；（4）编制最终版肿瘤危重症患者家属需求量表。

1.2.2 确定初始量表课题组成员基于前期研究基础，通过检索PubMed、Web of Science 等外文数据库、国内外政府和研究机构网站及中国知网、万方数据知识服务平台等中文期刊数据库，英文检索词为“the need of family members”“critically ill tumor patients”“assessment”，中文检索词为“家属需求”“肿瘤危重症患者”“评估”，检索建库以来国内外有关肿瘤危重症患者家属需求的理论和实证研究。课题组中的重症医学科护士结合在临床工作中经验，与家属深度交流，鼓励家属表达对肿瘤患者入住ICU 期间的需求并进行梳理。通过两种方法确定肿瘤危重症患者家属需求量表的初始指标，经课题组讨论后对量表条目进行增删、筛选，从而确定初始指标。

1.2.3 德尔菲专家函询（1）编制专家函询表。肿瘤危重症患者家属需求量表由4 部分组成：①专家信，向专家介绍本研究的背景及意义；②专家咨询表，包括咨询表填写说明及要求、问卷主体。问卷主体为肿瘤患者家属需求的一级条目及二级条目，运用Likert 5 级评分法对各条目的重要程度进行赋值1～5 分，分数越高说明重要程度越高，在各条目后面设置补充、修改、删除栏，专家可根据自身临床经验对其进行修改和补充；③专家基本信息表，包括专家的年龄、职称、学历、所从事领域及工作年限。④专家权威程度自评表，包括专家熟悉程度及专家判断依据，见表1。

表1 专家判断系数赋值表Tab.1 Assignment of expert judgment coefficient

（2）进行2 轮专家函询。课题组成员征得专家同意后，通过电子邮件或纸质两种方式发放问卷，第一轮函询结束后，马上进行整理专家意见及统计分析，经小组讨论后形成第二轮函询问卷。

1.2.4 指标筛选标准本研究通过计算一级、二级条目重要性评分和变异系数（CV），筛选标准为：重要性评分 ＞ 4.0 分且变异系数 ＜ 0.2[8]。根据专家对各指标提出的意见和建议，经课题组成员查阅文献、分析讨论后再决定是否修改或删减。

1.3 统计学处理

采用Excel2016、SPSS20.0 录入数据及统计分析，所有数据均有双人核对并录入。用均数±标准差表示正态分布的计量资料；用百分比和频数表示计数资料；用问卷回收率表示专家积极系数；用权威系数（Cr）表示专家权威程度；用专家变异系数（CV）和专家协调系数（Kendall’ s W 值）来表示专家意见的集中程度。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家一般资料

本研究函询专家来自广州、上海、长沙、成都、昆明5 地肿瘤专科三级甲等医院的 19 名专家，包括护理教育、临床医学、临床护理、护理管理、护理心理、公共卫生领域共19 人，见表2。

表2 专家一般资料（n=19）Tab.2 General information of experts（n=19）

2.2 专家的积极系数

专家积极程度与函询问卷回收率成正比。本研究第一、二轮共发放38 份问卷，问卷回收38 份，均为有效问卷，回收率为100%，说明专家对本研究的关注度和积极性较高，两轮专家的积极系数分别为1.00 和1.00，由此可见，专家对此领域的研究关注度很高，对本课题研究的积极性较高。

2.3 专家的权威系数（Cr）

本研究中19 位咨询专家的权威系数均在0.90 以上，说明专家的权威程度较高。第一轮咨询专家的Ca 为0.96，Cs 为0.92，Cr 为0.94，第二轮咨询专家的Ca 为0.97，Cs 为0.93，Cr 为0.95，表明咨询结果可信度较高，见表3。

表3 2 轮专家权威系数Tab.3 The degree of authority in two rounds of experts

2.4 专家意见的协调程度

专家意见的协调程度运用专家变异系数（CV）和专家协调系数（W）来表示。2 轮专家咨询一级、二级条目的变异系数均 ＜ 0.25；协调系数分别为0.54 和0.543，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），表明专家意见协调性较好，见表4。

表4 专家意见协调系数Tab.4 Expert opinion coordination coefficient

2.5 专家咨询的结果

2.5.1 第一轮专家咨询完善一级条目内涵：专家认为“临终关怀的需求”临终关怀范围过大，应具体细化，且不是所有病人为临终病人，修改为“必要时获得安宁疗护团队的支持”；专家建议添加“情绪交流对象的需求”，因查阅文献后，能支撑该维度的文献较少，经课题组讨论后不予以添加；条目9、11、32 重要性得分 ＜ 4 分、变异系数 ＞ 0.2，予以删除；条目8“需要医护人员解释对患者进行各项检查、用药的目的、过程和结果”进行修改，改为“需要医护人员告知并解释患者目前的诊疗方案，对家属有疑问的地方能够给予解答”，专家认为家属文化程度、接受能力、沟通能力有差异性，故予以采纳；条目26“患者或家属有特殊情况时，可以调整探视时间”修改为“患者或家属有特殊情况时，可以调整探视时间或增加探视频率”，专家认为因肿瘤患者的特殊性，特别在病情危重或有特殊需求时需增加探视频率；专家认为生活护理及心理护理实施者为护士，应从家属角度表述，故将条目10“需要与医护人员交谈，给予心理支持”修改为“必要时需要医护人员给予心理支持”，将条目11“需要医护人员指导您给予患者心理支持及沟通”修改为“需要医护人员指导参与患者照护的方法以及注意事项”，将条目30“家属参与生活护理及心理护理”修改为“希望参与患者生活照护、精神鼓励及支持”。

2.5.2 第二轮专家咨询第 2 轮函询专家具有较高的一致性，仅对个别条目进行了修改，专家认为在护理过程中家属主要是协助护士完成，将条目修改为“希望参与协助患者早期下床活动”。最终形成了包括 7 个一级指标、30 个二级指标的肿瘤危重症患者家属需求量表，见表5。

表5 肿瘤危重症患者家属需求量表第二轮专家函询结果[（±s），分]Tab.5 The second round of expert correspondence of the family needs scale of critically ill patients with cancer[（±s），scores]

表5 肿瘤危重症患者家属需求量表第二轮专家函询结果[（±s），分]Tab.5 The second round of expert correspondence of the family needs scale of critically ill patients with cancer[（±s），scores]

3 讨论

3.1 构建肿瘤危重症患者家属需求量表的必要性

由国外引进，国内学者王丽姿[9]翻译的重危患者家属需求评估量表（critical care family needs inventory，CCFNI），在作为评价危重症患者家属需求上信度效度较高，但在实际运用过程上，仍存在许多问题。国内外一部分学者也开始关注重危患者或癌症患者家属需求领域的研究，但研究结果只是在继续复制Molter 和Leske 的研究[10-13]，因此对于国内危重症患者家属需求的评估仍需因地制宜地深入研究。第一，CCFNI 是基于西方文化及人群特征构建的，而该心理自评量表对于中国的人群及文化并非完全适用，因此，可以以CCFNI 为基础，重新构建符合中国国情的量表；第二，该量表针对的群体为普通危重症患者家属，也有运用于其他专科监护病房的报道；第三，借鉴国外先进经验，结合国内的研究基础，不断拓展家属需求及人文关怀的范畴，仅通过国民经济的增长、医疗政策的完善是远远不够的，它的推广需要国家政策的支持、一线临床医护人员以至整个社会的思想意识的支持和革新。因此，结合肿瘤危重症患者家属这个群体的特殊性及专科性，构建适合这类家属需求评估的量表是势在必行的[14]，只有基于科学合理的量表构建方法，并经过大样本调查及规范的信效度检测，才能研制出适用于评估肿瘤危重症患者家属需求的量表，深入了解肿瘤危重症患者需求，有目的性的制定护理措施，在给予患者最佳的治疗、护理的同时，医护人员又能帮助患者及家属建立强有力的支持系统解，建立以家庭为中心的照护理念，同时医护人员主动告知家属关于患者治疗、护理的信息，减轻迁移应急带来的紧张无助感，有需要的患者能得到安宁疗护，同时提醒家属关注自身健康，通过构建友好的护患关系，达到改善护理质量、提高患者及家属满意度双赢的目的。

3.2 量表编制的科学性和可靠性

本课题小组曾开展过量表构建的研究[15]，积累了丰富的经验，同时也采用CCFNI 量表开展过关于肿瘤危重症患者家属需求的研究[16-17]，具备扎实的研究基础。本研究通过文献查阅、临床观察形成初始量表，经过两轮德尔菲专家函询后形成最终版肿瘤危重症患者家属需求量表，量表包括7 个一级条目、30 个二级条目。借助统计分析专家积极系数、权威系数、协调程度和集中程度来评估德尔菲专家咨询结果，具有一定的参考性和可靠性[18]。本研究经过反复研究及论证[19-20]，纳入的19 名专家涉及护理教育、临床医学、临床护理、护理管理、护理心理、公共卫生等领域，其中以临床专家为主，工作经验丰富。19 名专家工作年限10～19 a 有11 人，20～29 a 的有5 人，＞ 30 a 的有3 人；学历为为本科、硕士、博士；职称为中级、高级，说明专家具有较好的代表性。从统计结果来看，2 轮专家积极系数均为1.00，说明咨询专家对该领域研究感兴趣，积极性较高。2 轮专家咨询的权威系数分别为 0.94、0.95，说明专家权威性较高。其次，2 轮专家意见变异系数均 ＜ 0.25，协调系数分别为 0.54 和0.543（均P＜0.05），说明专家意见具有较高的一致性。

本研究构建的肿瘤危重症患者家属需求量表，不仅利于医护人员掌握肿瘤危重症患者家属的需求，也可作为他们评估家属有效需求和工作质量的工具,具有一定的实用价值。鉴于德尔菲法的主观性，本研究将扩大样本量进行调查，进行规范的信效度检验，保证该量表的科学性。