夏宇晓 ，冯秀丽 ，郭 玮 ，钟善娇 ，丁 榆 ，董嫚嫚 ，杨学伟 ，周 英

（1）广州医科大学附属第二医院普通外科，广东 广州 510260;2）广州医科大学护理学院，广东 广州 510030）

衰弱是老年人因生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态，涉及多个器官组织的生理学变化，这种状态增加了老年人发生跌倒、谵妄、失能及死亡等不良事件的风险[1]。术前衰弱评估能真实地反映老年人的身体健康状况，帮助医务人员及老年人自身预测发生不良事件的可能性[2-3]。既往研究显示，衰弱老年人较之非衰弱老年人发生跌倒、残疾甚至死亡的几率增加[4-5]。但是目前对于衰弱的评估工具缺乏统一的黄金标准，在不同的国家以及不同人群当中使用时，衰弱评估工具的测量存在普遍的偏差[2-3,6]。衰弱评估工具应该在各种文化，经济，种族和临床环境中得到验证和完善[7]，并证明衰弱能够有效预测老年人的不良结局[8-9]。

国内衰弱研究及临床应用开展较少，在胃肠手术患者术前评估中暂未开展。本研究根据《老年患者衰弱评估和干预中国专家共识》在2017 年提出的的临床衰弱评估方法，遴选出累积缺陷衰弱指数（frailty index of accumulative deficits，FI-CD）、衰弱表型评估（frailty phenotype，FP）、衰弱量表（frail scale，FS） 及TFI 量表（tilburg frailty indicator，TFI）4 种衰弱评估工具[10]，对需要行胃肠外科手术的住院老年患者的衰弱状况进行评估及追溯，总结分析4 种衰弱评估工具评估衰弱发生率的异同点，探讨4 种衰弱评估方法预测患者住院期间及出院30 d 内发生并发症的能力有何不同。并对此4 种评估方法评估衰弱的一致性进行两两比较，为住院老年患者衰弱评估和研究提供指导。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采取目的抽样方法，于2018 年5 月至2021年7 月在广州市某三甲医院的两个院区抽取符合纳入标准的老年人共273 例。纳入标准：（1）年龄大于等于60 岁的老年人；（2）患者接受手术治疗并在术前完成了衰弱评估；（3）能在调查者的帮助下完成问卷。排除标准：（1）重度认知功能受损、严重听力障碍、视力障碍、语言沟通障碍、精神疾病患者；（2）认知功能简易筛选量表（Short Portable Mental Status Questionnaire）[11]大于等于8分的老年人；（3）甲状腺功能低下、帕金森患者，口服抗抑郁药物、左旋多巴、盐酸多奈哌齐，因其会引起类似衰弱的症状；（4）处于疾病急性期。根据样本量估计公式N=[（Zα/2）2p（1-p）]/δ2计算，容许误差δ 设为5%，α=0.05，Zα/2=1.96，P 为住院老年病人衰弱的发生率，查阅国内外相关文献住院老年人衰弱的发生率为14.2%～31.4%[12]，考虑20%的无效问卷，最小样本量为236 例。本研究已通过广州医科大学附属第二医院伦理审查（受理号：2020-hs-26），所有参与者均签署了书面知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集资料收集采用统一的指导语，向住院老年患者说明研究目的、内容及方法，衰弱评估由护士在术前进行评估，采用电话随访以及门诊复查确认患者出院30 d 内发生并发症的情况，如肠梗阻、严重出血、感染、非计划再住院等。术后并发症由研究者和1 名主任医师共同进行判定。并发症包括住院期间发生的并发症以及出院30 d 内发生的并发症。

1.2.2 研究工具（1） 患者一般情况问卷调查表：一般资料的收集包括年龄、性别、医疗费支付形式、月收入情况、饮酒史、吸烟史、BMI、Barthel 指数、血压值、空腹血糖值、白蛋白、尿酸、血红蛋白、手术时间、手术方式、术中出血量、住院总天数、住院总费用、导管留置时长等。

（2） Fried衰弱表型评估（frailty phenotype，FP）：2001 年Fried 等[13]将老年人的衰弱主要定义为身体衰弱，主要评估以下5 个指标[12]：①非自然体重下降：1 a 内体重减轻 ＞ 4.5 kg 或5%；②自诉疲惫感：选取流调用抑郁自评量表（Center for epidemiological studies depression scale，CES-D）中的两个条目进行判定：“我感觉我做任何事都很费力”、“我不能向前行走”；③握力低（根据BMI 和性别）：采用EH101 电子握力计测量患者肌力，女性≤17-21；男性≤29-32；④步速减慢：行走4.57 m，女性≤159 cm，≥7 s；＞ 159 cm，≥6 s；男性≤173 cm，≥7 s；＞ 173 cm，≥6 s；⑤躯体活动量低：过去一周的运动量，女＜270 kcal/周、男＜383 kcal/周定义为减少。分值为0～5 分，衰弱状态界定为分值大于等于3 分。衰弱表型评估使用广泛，在社区及医院均可用来对衰弱进行筛查。

（3）累计缺陷衰弱指数（frailty index of accumulative deficits，FI-CD）：Mitnitski 等[14]基于健康缺陷为衰弱模型而设计了FI-CD，研究选取62种健康缺陷项目，涉及生活自理能力、慢性病、跌倒风险评估、心理、药物使用情况、生化指标、既往史、营养风险筛查等方面。FI=健康缺陷项目数/62。FI 数值范围为0至1，根据Saum 等[15]研究推荐的临界值，超过0.45 评定为衰弱。FI 值越高，衰弱程度越严重。

（4） 衰弱量表（frail scale，FS）：2008 年国际营养、健康和老年工作组的老年专家针对临床老年患者的衰弱筛查提出了FS[16]，该衰弱评估方法包括5个条目：疲劳、最近1 a 内体重下降超过5%、不能独立上下10 级台阶、独立行走100 m受限、患有5 种以上慢性疾病。每条1 分，评分范围为0 至5 分，0 分评定为无衰弱；1 至2 分评定为衰弱前期，3 至5 分评定为衰弱。

（5） Tilburg Frailty Indicator（以下简称TFI）：2010 年Gobbens 等[17]根据衰弱融合模式设计了TFI 量表，主要在社区测评老年人的衰弱状况。TFI 共有15 个条目，分类为躯体衰弱、心理衰弱、社会衰弱3 个维度。分值为0～15 分，大于等于5 分界定为衰弱，得分越高，表示老年人越衰弱。原量表 kappa 系数为 0.79，Cronbach' s α 为 0.73，2013 年奚兴等[18]将TFI 量表翻译成中文版，并进行信效度分析得出Cronbach' s α 为 0.686。TFI 量表可以较好的预测老年人的生活质量[19]，是目前国际上比较常用的一种衰弱评估工具。

1.3 统计学处理

采用EpiData 3.2 建立数据库，双人进行数据的录入。用SPSS22.0（IBM，Armonk，NY，USA）进行t检验、卡方检验、方差分析，计量资料符合正态分布以±s表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，多组比较用方差分析，分类变量采用例数（百分率）表示。软件EmpowerStats 绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及曲线下面积（Area Under the ROC Curve，AUC），比较FP、FICD、Frail Scale、TFI 4 种衰弱评估量表对术后并发症的预测能力。使用 Kappa 检验比较FP、FICD、Frail Scale、TFI 量表4 种衰弱评估方法的一致性。统计检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入老年住院患者294 例，21 例失访，最终收集完整资料273 例。其中男142 例（52.0%），女131 例（48.0%）；年龄为60～88（69.49 ± 6.90）岁。采用FP、FI-CD、Frail Scale、TFI 评估检出衰弱的比例分别为30.4 %、24.5%、28.6%、26.4%。术后共有68 位老年患者发生了至少1 种并发症，其中肠粘连4 例、肺部感染6 例、泌尿系感染7 例、伤口感染6 例、心脏事件3 例、吻合口瘘2 例、肠梗阻5 例、术后出血12 例、营养不良9 例、下肢深静脉血栓3 例、非计划再住院3 例、低蛋白血症8 例。4 种衰弱评估方法均一致得出衰弱组患者比非衰弱组患者的年龄更大，营养不良、并发症发生几率增加，手术时间延长、出血量明显增多、住院天数增加、住院费用增多，血清白蛋白和血红蛋白的平均值明显降低（P＜ 0.05）；见表1、表2。

表1 研究对象的人口统计学基本情况（n=273）Tab.1 Basic demographics of the study subjects （n=273）

表2 患者实验室检查及应用FP、FI-CD、FS、TFI 评估衰弱情况[（±s）/n（%）]Tab.2 Laboratory examination of patients and assessment of frailty with FP，FI-CD，FS，and TFI [（±s）/n（%）]

表2 患者实验室检查及应用FP、FI-CD、FS、TFI 评估衰弱情况[（±s）/n（%）]Tab.2 Laboratory examination of patients and assessment of frailty with FP，FI-CD，FS，and TFI [（±s）/n（%）]

*P ＜ 0.05。

2.2 FP、FI-CD、FS、TFI 4 种衰弱评估方法评估衰弱的一致性比较

FP、FI-CD 与 Frail Scale（FS）、TFI 评估结果进行比较的kappa 检验值分别为0.52、0.60、0.47、0.65、0.54、0.58（均P＜ 0.001），提示4 种衰弱评估方法评估的结果一致性程度较弱，在临床工作中选取衰弱评估量表时需要慎重，见表3。

表3 FP、FI-CD、FS、TFI 4 种衰弱评估方法评估衰弱的一致性比较Tab.3 Consistency comparison of frailty assessment by FP，FI-CD，FS，TFI four frailty assessment tools

2.3 FP、FI-CD、FS、TFI 对术后并发症的预测效能比较

衰弱表型评估（FP）预测术后并发症的AUC为0.896[95%CI（0.784，0.929）]，FI-CD 预测术后并发症的AUC 为0.767[95%CI（0.706，0.829）]，FS 预测术后并发症的AUC 为0.799[95%CI（0.742，0.857）]，TFI 预测术后并发症的AUC 为0.745[95%CI（0.683，0.808）]（均P＜ 0.001），FP 预测术后并发症的能力优于其他3 种评估方法，见表4、图1。

图1 FP、FI-CD、FS、TFI 评分 ROC 曲线下面积Fig.1 Area under the ROC curve of FP,FI-CD,FS,TFI scores

表4 FP、FI-CD、FS、TFI 对术后并发症的预测效能比较Tab.4 Comparison of the predictive power of FP，FI-CD，FS，and TFI for postoperative complications

3 讨论

目前“衰弱”逐渐被用来代表老年人的生理储备状态，是老年医学领域研究的一个热点问题[20-22]。在最新的手术评估风险管理共识中，专家指出自身的生理状态更能影响患者的预后[20]。Oakland 等[23]对衰弱和手术病人的疾病转归进行了系统评价，其中纳入了12 篇文献资料进行meta 分析，指出外科患者手术后的高死亡率与衰弱状态呈显著相关性。衰弱是外科手术后并发症的独立风险因素，临床医护人员应重视在术前进行手术风险评估和围手术期管理。美国《优化老年手术患者术前评估指南》指出应对术前老年人进行衰弱评估[24]，2016 年中华医学会老年医学分会针对老年患者术前评估达成相同的共识[25]。Tegels 等[26]强调了衰弱评估是术后不良结局更可靠的指标，在胃肠肿瘤患者术前风险评估具有良好的预警作用。本研究中FP、FI-CD、FS、TFI对术后并发症的AUC 分别为0.836、0.767、0.799、0.745，FP 对术后并发症的预测效能优于其他3 种评估方法。对于一个衰弱筛查工具而言，高敏感度和高阴性预测值是最重要的特征[27]，可以最大程度地识别出有衰弱风险的老年人，减少漏诊衰弱老年人的比例。FP 预测术后并发症的敏感度为0.809，阴性预测值为0.932，均高于其他3 种衰弱评估工具。由此看来，FP 对于住院老年人是一个有效的衰弱筛查工具，对临床研究者在选取衰弱量表时有一定的指导意义。

本组研究发现，4 种衰弱评估方法均一致得出衰弱组患者比非衰弱组患者的年龄更大，营养不良、并发症发生几率增加，手术时间延长、出血量明显增多、住院天数增加、导管留置时间长、住院费用增多，自理能力下降，血清白蛋白和血红蛋白的平均值明显降低。本研究采用FP、FICD、Frail Scale、TFI 量表评估出衰弱的发生率分别为30.4 %、24.5%、28.6%、26.4%。其中FP 评估的衰弱发生率最高，与符琳琳等[28]采用FP、FI-CD、FS、CFS 在住院老年患者中进行调查，FP 调查的衰弱发生率33.8% 最高，与之研究结果一致。这与FP 侧重对躯体功能、活动能力的评估有关，其5 项评估指标中的握力、步速体现了老年人日常生活最为基本的活动能力[29-30]。而且大多老年患者因急性疾病住院，对身体活动度影响较大。

衰弱的老年人自理能力下降，与没有衰弱的老年人相比，衰弱老年人的死亡风险平均增加15%～50%[31-32]。临床医护人员在实施诊疗计划时可以参考衰弱评估结果，及时对老年人衰弱进行干预，降低致残率[6]。同时在准备和干预围手术期并发症的努力中，应该采用衡量衰弱的普遍量表[33-34]。国外对老年人衰弱的评估已经在心脏介入术前、老年人办理出入院时进行开展[24]，给笔者提供了参考和思路。本次研究证实FP 能够有效预测术后并发症的发生，可供护理人员应用到术前评估当中，为临床医师和麻醉师提供额外的手术风险评估信息。

不同衰弱评估工具对衰弱的检出率差异较大，在临床工作中选取衰弱评估量表时需要慎重。FP预测术后并发症的能力优于其他3 种评估方法，能够有效预测术后并发症的发生。由护士测量的衰弱评估结果能够为临床医师和麻醉师提供额外的手术风险评估信息，高效地筛查出高危人群，进而对这类患者实施更严格的围手术期管理。本研究随访患者出院30 d 内发生并发症的情况，随访时间较短，样本量较少，由于疫情等原因未能开展多中心的临床研究，在以后研究中应进行多中心、大样本量的前瞻性研究，进一步明确衰弱与胃肠外科患者术后并发症的关系。