杨中婷 ，杜兴梅 ，叶卿云 ，李本燕 ，秦明芳 ，焦 锋 ，陈 莹 ，邓 睿 ，黄 源

（1）昆明医科大学公共卫生学院，云南 昆明 650500;2）云南省地方病防治所，云南 大理 671000）

恶性肿瘤已成为威胁人类生命和健康的世界性疾病[1]。据报道，全球每年约有1 800 万例恶性肿瘤新发病例，其中约有960 万例死亡[2]。据估计，我国2018 年恶性肿瘤患病人数达456.8 万人，死亡人数达300.2 万人[3]，恶性肿瘤死亡占所有死亡原因的1/4，其疾病负担明显高于其他疾病，对社会发展产生了重大影响[4-5]。2015 年我国系统发布了癌症5 a 生存率为30.9%[6]，随着我国诊疗能力的提升，2021 年恶性肿瘤5 a 生存率提升到40.5%[7]。恶性肿瘤的存活与当地的医疗卫生资源、人群的健康意识、肿瘤类型、个体差异等都密切相关。云南省地处西南边陲，多民族杂居，经济发展相对落后，恶性肿瘤的防治公平性备受关注。本研究从社会决定因素角度分析云南省恶性肿瘤死亡人群的存活差异，为制定促进云南省人群健康公平的卫生政策提供依据，以响应健康云南2030 的建设目标。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2015 年1 月至2019 年12 月恶性肿瘤死亡数据来源于云南省疾病预防控制中心《中国疾病预防控制信息系统》的《人口死亡信息登记管理系统》。根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版第二版（ICD-10）[8]，恶性肿瘤ICD-10 编码为C00-C97。《居民死亡医学证明（推断）书》按照死亡地点由医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、公安司法部门等机构出具，由负责救治或调查的执业医师填写，内容包括：社会人口学信息、病因链（直接导致死亡的疾病名称、ICD-10 编码、患病时间、时间单位）、根本死亡原因及ICD-10 编码、死者生前病史及症状体征等。根本死亡原因为引起直接导致死亡的一系列病态事件的那些疾病或损伤，或者造成致命损伤的事故或暴力的情况，由《人口死因监测工作指导手册》[9]中病因链推断原则确定。

1.2 资料整理

健康社会决定因素被认为是决定人们健康和疾病的根本原因，包括人们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境特征[10]。本研究关注的健康社会决定因素包括年龄、性别、居住地区、民族、文化程度、职业和婚姻状况。居住地区首先根据云南省行政划分为城市和农村，再根据云南省区县贫困情况分为非贫困县、一般贫困县、深度贫困县[11-12]。民族分为汉族和少数民族，其中重点关注“直过民族”，这是对社会形态直接由原始社会过渡到社会主义社会的特殊民族的别称，大部分聚居于云南省，包括独龙族、傈僳族、佤族、拉祜族、景颇族、布朗族、基诺族、德昂族、普米族、阿昌族和怒族11 个民族。

总生存时间（overall survival，OS）是指从发病开始至死亡之间的时间[13]，本研究中的OS 以月为单位。通过匹配根本死亡原因和直接死亡原因的ICD-10 编码，获得病因链中该疾病的患病时间，从而得到各恶性肿瘤死者的OS，同时根据死者生前病史及症状体征的描述补充OS 信息。本研究中OS 的缺失比例约为35%，对OS 缺失人群与未缺失人群的社会人口学因素（年龄、性别、居住地区、民族、文化程度、职业和婚姻状况）进行比较，结果显示2 组人群无明显差异（P＞ 0.05）。

本研究根据我国恶性肿瘤的5 a 生存率[14]将死因数据库中的17 种恶性肿瘤分为3 类：5 a 生存率较低的恶性肿瘤（肺癌、肝癌、白血病、胰腺癌），5 a 生存率中等的恶性肿瘤（胃癌、结直肠癌、食道癌、子宫颈癌、淋巴瘤与多发性骨髓瘤、唇/口腔/咽恶性肿瘤、卵巢癌、皮肤癌、其他恶性肿瘤），5 a 生存率较高的恶性肿瘤（乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、子宫体癌）。

1.3 统计学处理

数据统计分析分为2 个阶段：（1）采用均数和标准差，以及中位数和百分位数对不同健康社会决定因素和肿瘤分类下的恶性肿瘤死亡人群的OS 进行统计描述。采用方差分析和秩和检验进行组间的差异性检验，其中方差分析是对经平方根正态转换后的OS 进行组间比较。同时，将OS 按照小于3 个月、3 个月～、24 个月～、60 个月～分为4 个时间段，采用χ2检验对不同健康社会决定因素和肿瘤分类下的OS 构成比分布进行差异分析。（2）为控制混杂因素的影响，采用多元线性回归估计控制相关协变量（年龄、性别、居住地区、民族、文化程度、职业、婚姻状况和肿瘤分类）后的调整OS，并进行统计描述和分析。同时，对17 种恶性肿瘤的调整OS 进行亚组分析。所有统计分析在Stata15.1 软件中实现，以P＜ 0.05 检验差异有无统计学意义。

2 结果

2.1 不同健康社会决定因素下恶性肿瘤死亡人群的总生存时间

云南省2015 年至2019 年因恶性肿瘤死亡人数为198 091 人，登记了OS 信息的死亡人数为128 356 人，平均OS 为（17.28±23.33）月。14 岁及以下、15～64 岁和65 岁及以上人群占比为0.71%、44.33%和54.96%，男性和女性占比为63.92%和36.08%。在恶性肿瘤死亡人群中，年龄14 岁及以下（12.33±16.26 月，F=41.460，P＜0.001）、男性（16.39±21.98 月，F=400.450，P＜0.001）、居住在农村（16.73±21.18 月，F=73.430，P＜ 0.001）、少数民族（16.37±21.71 月，F=94.770，P＜ 0.001）、初中 及以下学历（17.02±22.82 月，F=135.590，P＜ 0.001）、农民（16.54±21.11 月，F=240.800，P＜ 0.001）、非在婚人群（17.07±24.87 月，F=31.220，P＜ 0.001）的平均OS 较短。然而，相对于一般贫困县（16.38±20.85 月）和其他少数民族（16.22±21.75 月），居住在深度贫困县（17.51±21.11 月，F=46.210，P＜ 0.001）和“直过民族”（17.56±21.43 月，F=20.330，P＜ 0.001）的平均OS 较长。中位OS 和OS 构成比分布在不同健康社会决定因素下的组间差异比较结果与平均OS 的结果基本一致，见表1。

云南省2015 年至2019 年因肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食道癌死亡的人数为84 720 人，占全部恶性肿瘤死亡人数的64.68%。按国家统计的5 a 生存率划分的生存率较低、生存率中等和生存率较高的3 类恶性肿瘤，死亡人群的平均OS 依次升高（F=1 337.040，P＜ 0.001），开展中位OS 和OS 构成比分布的组间差异比较，结果一致，见表1。

2.2 健康社会决定因素对恶性肿瘤死亡人群总生存时间的影响

2.2.1 不同年龄段、性别控制混杂因素后，因恶性肿瘤死亡的15～64 岁人群平均调整OS（t=-5.990，P＜ 0.001）和中位调整OS（H=1 561.782，P＜ 0.001）相比其他年龄组均最短，见表2。因肺癌、肝癌、白血病、淋巴瘤与多发性骨髓瘤、皮肤癌、其他恶性肿瘤死亡的人群的平均调整OS在年龄差异上具有相同趋势，15～64 岁人群存活较短（P＜ 0.05）；因结直肠癌、唇/口腔/咽恶性肿瘤、卵巢癌死亡的人群在年龄差异上无统计学意义（P＞ 0.05），见表3。

因恶性肿瘤死亡的男性人群平均调整OS（t=-138.080，P＜ 0.001）和中位调整OS（Z=136.449，P＜ 0.001）均比女性人群短，见表2。除男性（前列腺癌）和女性（子宫颈癌、子宫体癌和卵巢癌）独有的恶性肿瘤外，因其他13 种恶性肿瘤死亡的人群的平均调整OS 在性别差异上均具有相同趋势，男性存活较短（P＜ 0.05），见表3。

2.2.2 不同地区、民族控制混杂因素后，居住在农村因恶性肿瘤死亡的人群平均调整OS（t=114.920，P＜ 0.001）和中位调整OS（Z=100.823，P＜ 0.001）均比居住在城市的人群短，见表2。因17 种恶性肿瘤死亡的人群的平均调整OS 在城乡差异上均具有相同趋势，农村人群存活较短（P＜0.05），见表3。居住在一般贫困县因恶性肿瘤死亡的人群的平均调整OS（t=-57.510，P＜ 0.001）相比其他地区最短；居住在深度贫困县因恶性肿瘤死亡的人群的中位调整OS（H=2 437.254，P＜0.001）相比其他地区最短，见表2。

因恶性肿瘤死亡的少数民族人群的平均调整OS（t=-63.850，P＜ 0.001）和中位调整OS（H=65.362，P＜ 0.001）均比汉族人群短，见表2。因17 种恶性肿瘤死亡的人群的平均调整OS 在民族差异上均具有相同趋势，少数民族人群存活较短（P＜ 0.05），见表3。因恶性肿瘤死亡的“直过民族”人群的平均调整OS（t=-27.470，P＜ 0.001）和中位调整OS（Z=26.673，P＜ 0.001）均比其他少数民族人群长，见表2。

2.2.3 不同文化程度、职业、婚姻状况控制混杂因素后，因恶性肿瘤死亡的初中及以下人群的平均调整OS（t=101.430，P＜ 0.001）和中位调整OS（Z=-89.418，P＜ 0.001）均比初中以上人群短。因恶性肿瘤死亡的农民人群的平均调整OS（t=176.550，P＜ 0.001）和中位调整OS（Z=-146.090，P＜ 0.001）均比非务农人群短，见表2。因17 种恶性肿瘤死亡的人群的平均调整OS 在文化程度和职业差异上具有相同趋势，初中及以下和农民人群存活较短（P＜ 0.05），见表3。

因恶性肿瘤死亡的非在婚人群的平均调整OS（t=-11.340，P＜ 0.001）和中位调整OS（Z=8.414，P＜ 0.001）均比在婚人群短，见表2。除白血病、卵巢癌外，因其他15 种恶性肿瘤死亡的人群的平均调整OS 在婚姻状况差异上具有相同趋势，在婚人群存活较长（P＜ 0.05），见表3。

3 讨论

随着社会的不断发展，人们的生活方式和生活环境都发生了较大的变化，恶性肿瘤的发病率、患病率、死亡率都在逐年增加[15]，因此加快对恶性肿瘤的研究，并制定相关的防治策略已势在必行。云南省2015 年至2019 年前5 位主要致死恶性肿瘤是肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食道癌，占所有恶性肿瘤死亡的64.68%，这与一项全国的研究结果基本一致[16]。恶性肿瘤OS 表示患有恶性肿瘤的个体的存活时间[13]，受肿瘤类型、诊断时所处阶段、医疗卫生资源、个体身体状况、生活方式、所处环境等多方面因素影响[17]。云南省2015 年至2019 年恶性肿瘤死亡人群的平均OS 为（17.28±23.33）月；按全国恶性肿瘤5 a 生存率[14]将本研究恶性肿瘤划分为生存率较低、生存率中等、生存率较高3 类，结果显示3 种类别的恶性肿瘤死亡人群的OS 依次升高，且在生存率较高的一类恶性肿瘤中OS 超过5 a 的比例最高，这与一项全国性的研究结果呈现相同趋势[18]。

本研究结果显示，在各健康社会决定因素下，65 岁以下、男性、居住在农村、少数民族、初中及以下学历、农民、非在婚人群中因恶性肿瘤死亡人群的OS 均较短。65 岁以下人群OS 短于65岁及以上人群，可能与恶性肿瘤“年轻化趋势”有关，而出现“年轻化趋势”受多种因素影响，如饮食、吸烟、空气污染等，恶性肿瘤的发生发展与上述因素显著相关[19]。男性OS 短于女性，可能与不同的生活方式有关，与女性相比，男性中吸烟、酗酒的人口比例更高，此外，男性可能面临更大的生活压力，且已有研究表明上述因素与恶性肿瘤的发生发展呈正相关[20]。农村居住人群中因恶性肿瘤死亡人群的OS 短于城市，可能与云南省地处我国西南边陲，经济发展不平衡，医疗资源分配不均匀有关，表现为城市地区的经济状况优于农村，医疗卫生资源比农村地区更丰富，卫生服务可及性更高。有研究表明，地区经济状况、医疗资源、卫生服务可及性等会影响恶性肿瘤患者的总生存时间[21-22]。云南省居民健康素养水平的特点为：少数民族低于汉族，低文化程度者低于高文化程度者，各职业中，农民最低[23]，说明少数民族、低文化程度者、农民维护和促进自身健康的能力相对较弱，有可能会导致健康结局相对较差，生存时间较短，这与本研究不同民族、文化程度、职业OS 比较结果相对应。对于非在婚人群中因恶性肿瘤死亡人群的OS 短于在婚人群，可能与心理方面的因素有关[24]，无伴侣陪伴的人群社会支持水平相对较低，导致心理压力增加，身体功能失调，从而促进恶性肿瘤的发生发展。基于各健康社会决定因素下因恶性肿瘤死亡的不同人群OS 不同，提示健康不平等的问题依然突出，因此需针对不同人群制定相应的防治措施，促进健康公平。

根据本研究结果，深度贫困县因恶性肿瘤死亡人群的平均OS 比一般贫困县长，“直过民族”因恶性肿瘤死亡人群的平均OS 比其他少数民族长。云南省属于经济欠发达地区，是我国精准扶贫和健康扶贫的主战场，并且国家在深度贫困地区和“直过民族”地区加大了帮扶力度。“直过民族”大多聚居在高山、峡谷、河谷等公共资源缺乏的贫困地区，使其成为较为弱势的一部分人群[25]，因此“直过民族”是精准扶贫中的重点帮扶对象[26]。深度贫困地区人群和“直过民族”的OS 更长，说明我国的扶贫工作取得显著成效，也提示在下一步的工作中，在关注经济水平最低人群的同时，也应该关注经济水平中等的这部分人群，以达到进一步提高全人群健康水平的目的。

本研究首次尝试利用云南省死因监测数据描述和分析恶性肿瘤死亡人群的OS。考虑到偏态分布问题，采用方差分析对经平方根正态转化后的OS 进行各健康社会决定因素下的组间差异分析，同时采用中位数和构成比分布进行差异性检验。结果显示无论是平均OS、中位OS，还是OS 构成比，各健康社会决定因素对OS 的影响基本一致。此外，对采用多元线性回归估计的调整OS 进行分析，结果显示OS 调整前后在各健康社会决定因素下的组间差异具有相同趋势，以上说明本研究的结果较为稳定。

本研究存在以下局限：（1）研究数据来源为死因监测，因此研究对象均为因恶性肿瘤死亡人群，缺乏患有恶性肿瘤未死亡人群的信息，故本研究未进行生存分析；（2）本研究采用死亡数据中发病到死亡的时间信息计算总生存时间，但由于死亡发生在院外、死亡登记人员类型较多、死者家属主诉等问题，总生存时间存在缺失的问题，提示今后在死亡数据的收集过程中应该更加注意质量监管。