张理，关徐涛，郑轶

郑州市中医院，郑州450007

［关键字］丹参多酚酸盐；艾司洛尔；心绞痛；临床疗效；氧化应激

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）是由于冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，或在此基础上冠状动脉痉挛导致的心肌缺血、缺氧、坏死而引起的心脏疾病［1］。全球每年约有814 万人死于CHD，占所有心血管疾病总死亡人数的50%。居全球范围内患者死亡原因的第1 位［2］。在我国，不同地域的CHD 患病率有所差异。由于个体生理特性及动脉粥样硬化的进展，CHD 心绞痛的发作已经成为增加老年患者心血管事件风险、降低生活质量的首要疾病。随着生活水平的不断提高、健康知识科普力度的不断加大，CHD 的二级预防受到广泛关注。该病起病急、预后差，临床上尽早干预治疗可有效降低缺血事件风险、病死率及并发症发生率，改善患者生存和预后。相对于介入手术治疗的高费用和临床高风险，药物治疗仍是现阶段CHD 心绞痛的主要治疗方法。临床上尚缺乏特异性治疗药物，且单一的西医治疗存在易复发、不良反应较大、安全性较低等问题。CHD 心绞痛的中西医结合疗法有其独特的治疗优势，也是目前国内研究的主要热点之一。丹参多酚酸盐在CHD 的治疗中应用较为广泛，可有效抑制血小板聚集、改善高凝状态［3］；艾司洛尔为肾上腺素β1受体阻滞剂，临床上可用于心血管疾病的治疗。本研究以108 例老年患者为研究对象，观察了丹参多酚酸盐联合艾司洛尔治疗老年CHD不稳定型心绞痛患者的疗效及安全性，以期为制定临床治疗方案提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究。选取2017 年12 月～2019 年12 月期间本院心内科收治的108 例老年CHD 不稳定型心绞痛患者作为研究对象。按照治疗方法的不同分为对照组与观察组，每组54 例。对照组：男性28 例，女性26 例；年龄61～77 岁，平均（66.28±5.27）岁；病程2～14 年，平均（6.27±1.97）年。观察组：男性30 例，女性24 例；年龄62～76 岁，平均（66.28±4.58）岁；病程1～14 年，平均（6.22±1.88）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准（伦理批号：ZZZY20200824），患者均知情同意。

纳入标准：①符合CHD 不稳定型心绞痛的相关诊断标准［4］者。②对本研究知情同意者。③年龄为60～89 岁者。排除标准：①患有血液病、肿瘤等疾病者。②对药物过敏者。③患甲状腺疾病、维生素缺乏症或其他重大疾病（严重的心脏、肝脏、肾脏系统疾病及癌症）者。④目前正在参加另一项临床试验者。

1.2 治疗方法

患者入院后均给予降血脂药物、扩张冠状动脉血管药物等常规治疗及低盐低脂饮食，同时给予阿司匹林肠溶片（沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051，规格100mg）100mg，qd，口服。对照组在该治疗基础上加用盐酸艾司洛尔注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H19991059，规格10ml∶0.1mg）0.5mg/kg，qd，静 脉 注射，其后以0.05mg/（kg·min）静脉泵维持给药，30min/d。观察组在对照组治疗基础上加用注射用丹参多酚酸盐［上海绿谷制药有限公司，国药准字Z20050247，规格每瓶装50mg（含丹参乙酸镁40mg）］200mg，用250ml 氯化钠注射液（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H20033558，规格100ml∶0.9g）充分稀释溶解后静脉滴注，qd。治疗期间不使用相同功效药物，两组患者的住院治疗时间均为2 个月。

1.3 观察指标

①临床疗效。治疗期间采用纸质媒介、电子便签、中央随机交互式系统等方式，对心绞痛发作情况及服药情况进行跟踪、记录。显效：患者心绞痛的发作频率和发作持续时间均降低75%以上，心电图结果正常；有效：患者心绞痛的发作频率和发作持续时间降低50%～75%，心电图ST 段回升＞0.05mV；无效：患者心绞痛的发作频率和发作持续时间降低不超过50%，心电图结果未见明显改善。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②心功能。检测患者在治疗前后的左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收缩末期容积（left ventricular endsystolic volume，LVESV）、左室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）水平。③血液流变学指标。检测患者在治疗前后的全血黏度低切、全血黏度高切、血浆黏度、纤维蛋白原等血液流变学检测指标。④氧化应激指标。采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA），分别用丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）试剂盒（美国R&D 公司，批号：17-12）检测患者治疗前后的MDA、SOD 水平。⑤ 不良反应发生情况。观察并记录患者的不良反应，包括头晕、乏力、消化道反应、出血等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料比较

两组治疗前心绞痛的发作频率、发作持续时间及心电图等基线资料无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料比较 n=54，

表1 两组基线资料比较 n=54，

2.2 临床疗效

观察组的治疗总有效率（90.74%）高于对照组（75.93%，P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较 n=54，n（%）

2.3 两组治疗前后心功能的比较

治疗前，两组的LVEF、LVESV、LVEDV 比较均无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者的LVESV、LVEDV 均下降，LVEF 均升高（P＜0.05）；观察组LVESV、LVEDV 低于对照组，LVEF 高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后心功能比较 n=54，

表3 两组治疗前后心功能比较 n=54，

与治疗前比较，a：P＜0.05。下同

2.4 两组治疗前后血液流变学指标水平比较

治疗前，两组全血黏度低切、全血黏度高切、血浆黏度、纤维蛋白原等血液流变学指标比较均无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组各指标水平均降低（P＜0.05）；且观察组各指标水平均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后血液流变学指标水平比较 n=54，

表4 两组治疗前后血液流变学指标水平比较 n=54，

2.5 两组治疗前后氧化应激水平比较

治疗前，两组MDA、SOD 水平比较无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组SOD 水平升高，而MDA 水平降低（P＜0.05）；观察组SOD 水平高于对照组，MDA 水平低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后氧化应激水平比较 n=54，

表5 两组治疗前后氧化应激水平比较 n=54，

2.6 两组不良反应发生率比较

治疗期间，两组不良反应发生率相比无统计学差异（P＞0.05）。见表6。

表6 两组患者不良反应发生率比较 n=54，n（%）

3 讨论

CHD 是由冠状动脉粥样硬化所导致的器官病变，在欧美等发达国家发病率较高，近年来我国发病率也呈逐年上升的趋势，严重威胁人类健康。不稳定型心绞痛是CHD 的一个常见临床类型，它是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间、由于急性心肌缺血而导致的临床综合征［5］。该疾病发病较为突然，且进展较快，若临床处理不及时则可发生急性心肌梗死甚至猝死。目前，临床上普遍认为CHD是一种血栓性疾病，其病理机制主要是冠状动脉内膜在致病因素的作用下暴露血管内皮下组织或已形成的动脉粥样硬化斑块破溃等因素激发了血小板黏附功能，诱导血小板聚集并形成血栓［6］，导致冠状动脉内血管的不完全阻塞或血管痉挛进而引起心肌缺血、缺氧，最终诱发CHD。有研究表明血小板聚集是心脑血管动脉血栓形成的主要原因，与心脑血管疾病的发生密切相关，并且是CHD 发病的独立危险因素之一［7］。氧化应激参与心血管疾病的发生发展，动脉粥样硬化的氧化假说一般是指低密度脂蛋白、胆固醇滞留在血管内皮并与蛋白糖基结合，同时被氧化修饰成为氧化的低密度脂蛋白，引起炎症性刺激，使血管内膜受损。受损后粗糙的血管内膜又会导致更多低密度脂蛋白胆固醇的沉积，同时血管内膜通透性增加会使沉积的脂质发生迁移，进入血管壁内膜下方。如果长期未得到有效控制，最终会在血管壁下方形成一个黄色粥样的脂质核心。巨噬细胞可摄入低密度脂蛋白，成为泡沫细胞。同时，炎症引起血管平滑肌细胞移动到脂质核心的顶部，形成“纤维帽”，进而导致动脉粥样硬化的形成［8］。MDA 是膜脂过氧化的最终分解产物，氧自由基作用于生物膜可形成MDA，促使内皮细胞脂质过氧化损伤，加速冠状动脉粥样硬化的形成，因此MDA 含量的高低可反映机体脂质过氧化程度，间接反映出内皮细胞损伤程度［9］。SOD 可通过清除氧自由基及其分解产物、减少过氧化脂质的形成而防止血管内皮细胞氧化应激，进而保护血管内皮细胞，防止动脉粥样硬化的形成［10］。

艾司洛尔作为肾上腺素β1受体阻滞剂，临床上主要应用于心血管疾病的治疗，因其可保护心肌、减少硝酸酯类药物不良反应，已成为临床上治疗心绞痛的一线药物［11］。药理学研究结果表明，艾司洛尔可降低机体交感兴奋性，减少心肌耗氧量，促使心肌电生理处于稳态；还可治疗心律失常，降低血压［12］。近年来，有研究表明艾司洛尔可改善心肌重构，降低CHD 的发生率［13］。

中医学认为，CHD 的基本病机是心脉痹阻，可分为寒邪阻滞、气阴两虚、阳气不振、心肾阴虚、气滞心胸、痰浊阻滞、心血瘀阻等证型。寒邪阻滞是阴寒之邪内扰，阳气不振，寒主凝滞，不通则痛；气阴两虚是气虚推动血液无力发为瘀血；阳气不振是阳气不足，气化无力导致气机闭阻、瘀血内生；心肾阴虚是病程迁延不愈，阴虚火旺煎灼血液为瘀，导致胸痹；气滞气郁日久，瘀血内停导致胸前区胀痛明显；痰浊阻滞是痰浊闭阻胸阳，胸前区可出现如窒而痛，痰浊阻滞导致血液运行不畅，久之形成瘀血，瘀血与痰浊互结出现胸痹之症；心血瘀阻是瘀血内停导致脉络不通，出现心前区疼痛［14］。虽然CHD 具有多种辨证分型，血瘀却是根本病理基础，且临床上CHD 患者多伴有瘀血的症状，因此活血化瘀是根本的治疗原则。

活血化瘀药可有效改善机体血液循环、微循环，调节凝血功能，抑制血栓形成，临床上应用活血化瘀药治疗CHD 效果显著，又因中成药使用方便，故大量的活血化瘀中药被制成中成药应用于临床。相关研究表明，机体在缺血、缺氧的条件下可激发免疫反应，主要表现为白细胞趋化及炎症反应瀑布的出现［15］，丹参提取物可有效抑制缺氧、缺血所引起的炎症反应。注射用丹参多酚酸盐作为典型活血化瘀中成药之一，其主要成份是丹参乙酸镁，含量约为80%，其余成份为丹参素钾、异丹参乙酸二钾、迷迭香酸钠［16］。丹参乙酸镁可抑制血小板聚集，促进血管内皮细胞释放一氧化氮，提高细胞中鸟苷酸环化酶的活性，进而提高细胞中环磷酸鸟苷水平，降低体内钙离子浓度，通过舒张血管达到降压的作用［17］。还有研究表明，丹参多酚酸盐的氧化能力强于维生素C，可抑制内皮细胞中低密度脂蛋白的氧化，在一定程度上延缓动脉粥样硬化的发生发展［18］。丹参多酚酸盐可有效改善心肌梗死、心肌缺血模型动物的心肌缺血程度，缩小心肌缺血范围，减轻由于心肌缺血导致的细胞损害以起到保护心肌的作用；还可降低心肌耗氧量，抑制血小板聚集和血栓形成［19］。

本研究结果表明，丹参多酚酸盐联合艾司洛尔可显著提高CHD 不稳定型心绞痛患者的疗效；可通过改善患者的左心功能、心室的收缩和舒张能力进而改善患者心肌缺氧、缺血症状，提高患者心功能。观察组的血液流变学指标水平均优于对照组，推测可能是丹参多酚酸盐通过抑制醛糖还原酶活性，提升纤维蛋白原的溶解能力，进而抑制血栓形成，改善冠状动脉血流动力学指标，缓解心绞痛症状［20］。此外，本研究结果还显示，丹参多酚酸盐联合艾司洛尔可有效清除氧自由基、降低患者氧化应激水平，提示这可能是其治疗CHD 不稳定型心绞痛的作用机制之一。本研究中的两组不良反应发生率相比无统计学差异，提示丹参多酚酸盐联合艾司洛尔的临床安全性较高。

综上，丹参多酚酸盐联合艾司洛尔可显著改善CHD 不稳定型心绞痛患者的心功能，其机制可能与降低机体氧化应激水平以及血液黏稠度有关，不良反应较少，值得临床推广应用。