蒋雨徽，李怡帆，樊碧发

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 疼痛科，北京 100029）

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹最常见的并发症。本病迁延难愈，极大影响患者的心理健康和生活质量，属于难治性神经病理性疼痛。中医治疗PHN分为内服和外治，其中外治包括了针刺、艾灸、推拿、拔罐等疗法，但在临床中如何选择，尚缺乏系统性比较。本文采用网状Meta分析的方法，比较各种中医外治法对PHN的临床疗效，以提供循证依据。

1 资料和方法

1.1 检索策略

分别检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献（CBM）、万方、维普（VIP）、PubMed、Embase、web of science等数据库中的随机对照研究，检索时限为建库至2021年8月31日。采用主题词和自由词结合,中文检索词有“中医外治”“拔罐”“刮痧”“针灸”“三棱针”“针刺”“耳穴”“艾灸”“推拿”“随机对照”等。英文检索词有“postherpetic neuralgia”“external treatment”“cupping therapy”“acupuncture”“moxibustion”“massage”“RCT”等。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①国内外公开发表的随机对照试验。②研究对象符合PHN诊断标准，无明显并发症，性别、年龄等一般条件不限。③中医干预措施为中医外治法或中医外治法联合西药。西医干预措施以《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识2016》中推荐的一线治疗用药，加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药[1]，单药口服或联合使用。

排除标准：①研究类型没有明确交代或无法从文献中提取出有效的结局数据。②无法获取全文的文献。③研究不符合纳入标准。④研究对象属于带状疱疹的特殊类型或合并症。

1.3 结局指标

本病临床疗效判定缺乏客观的体征及特异性指标，参照国内外文献，选择总有效率为主要结局指标，总有效率主要根据疼痛缓解情况测定。视觉模拟疼痛评分（VAS）作为本研究的次要结局指标。

1.4 文献质量评价

采用改良JADAD 量表以及Cochrane 手册推荐的偏倚评估工具2.0（RoB.2.0）对所有纳入文献进行质量评价及偏倚风险分析。

1.5 统计学方法

使用Stata15.0 软件进行数据统计分析。分类变量、连续变量数据的描述依次是“比值比”（OR）、“组间均数的差值”（MD），两者皆选择95%可信区间（95%CI）表示。对纳入文献的差异性进行分析，异质性分析中如果无明显异质性，I2＜50%，分析时选用固定效应模型；若有明显异质性，即P≤0.10 且I2＞50%，分析则选择随机效应模型。网状Meta 分析其他2 个主要假设是可传递性和相似性，通过严格选择患者分配的随机对照试验和优化平衡，尽量减少缺乏传递性的问题。

2 结果

2.1 入选文献及质量评价

检索数据库得到相关文献496 篇，经筛选最终纳入12个随机对照试验。文献筛选流程见图1。有11 篇写明了随机序列产生的方法[2～12]。本研究最终纳入12篇高质量低偏倚风险文献[2～13]。

图1 文献筛选流程图

2.2 总有效率的网状Meta分析结果

12 项研究的结局指标涉及到总有效率。网状Meta 分析涉及12 种治疗方法，单纯应用了中医外治法的有9 种，主要有针刺、拔罐、耳针、腕踝针、艾灸等，联合西药的主要有针刺+西药+艾灸、针刺+西药2 种。各种干预措施总有效率的网状关系见图2A。

图2 各干预措施网状关系图（A：总有效率；B：VAS）

直接比较中各研究间无明显的异质性（P＞0.1，I2=0），I2＜50%，选用固定效应模型一致性分析（χ2＝0.31，P＝0.5765）说明数据整体一致性较好。森林图详见图3A。

图3 Meta分析森林图（A：总有效率；B：VAS）

对纳入研究进行网状Meta分析，两两比较结果使用联赛表总结。其中单独使用针刺vs 单独使用西药，OR 值=2.63，表示针刺的疗效可能优于西药。其他干预方式的总有效率均优于单独针刺或单独给予西药，详见图4。

图4 总有效率联赛表

各干预措施的疗效结果用SURCA 曲线表示，去线下面积，面积越大，则该干预措施的疗效越好。总有效率的排序为针刺+西药+艾灸＞拔罐＞针刺+腕踝针＞手法针刺+拔罐＞穴位注射＞手法针刺＞针刺+艾灸＞针刺+西药＞艾灸＞针刺+拔罐＞针刺＞西药。而且针刺+西药+艾灸的疗效最优的可能性明显高于其他干预措施（0.567），故针刺+西药+艾灸治疗很可能是改善总有效率的最佳治疗措施。

2.3 视觉模拟疼痛评分（VAS）的网状Meta分析结果

8 项研究的结局指标涉及到VAS，网状Meta 分析共涉及到11种治疗方法,9种单纯应用了中医外治法，主要有针刺、拔罐、耳针、腕踝针、艾灸等，各种干预措施VAS的网状关系见图2B。

8 篇文献异质性分析（P＞0.1，I2=0），不存在明显异质性。森林图详见图3B。

各干预措施的疗效排序结果为针刺+温针＞西药＞针刺+西药＞针刺+拔罐＞针刺＞针刺+腕踝针＞手法针刺＞针刺+艾灸＞拔罐＞穴位注射＞手法针刺+拔罐。而且针刺+温针的疗效最优的可能性明显高于其他干预措施（1.00），故手法针刺+温针治疗很可能是改善VAS 的最佳治疗措施。

2.4 发表偏倚分析

以每个指标的效应量为横坐标、标准误为纵坐标，作比较校正漏斗,可见涉及总有效率和VAS 评分的各散点都基本在倒漏斗图范围内，且皆关于零位线对称，说明存在发表偏倚或小样本效应的可能性较小。

3 讨论

中医学认为本病属“痹症”“蛇串疮”范畴，湿毒之邪滞于经络，使气血运行受阻，不通则痛[14]。中医外治法在驱邪止痛的同时可兼顾扶助正气。中医治疗本病的方法近年来有综述进行过总结[15，16]，但没有进行统计学分析，本研究通过对不同干预措施进行网状Meta分析，结果显示在改善PHN 总有效率方面针刺+西药+艾灸的效果最优，其次为拔罐，在改善VAS方面针刺+温针可能是最佳治疗方案。

我们发现使用针刺方法治疗PHN 在临床使用最为广泛，且无论单用还是联合其他疗法均可取得较好的疗效。针刺缓解神经病理性疼痛的机制，在缓解神经敏化、调节离子通道、调节受体表达等方面取得了研究进展[17]。针刺治疗PHN 常选用阿是穴+夹脊穴的选穴方案，这可能与夹脊穴穴下分布包括脊神经后支、交感神经干相应的神经末稍有关，刺激皮损相应的脊髓节段，可有效抑制疼痛[18]。通过本研究发现疗效排名靠前的治疗方案，2 种或2 种以上的综合方案较常见，总有效率两两比较结果显示多种措施联合的效果均优于单独使用西药或针刺，可以推测多种治疗措施的综合治疗可以更好地改善PHN 的症状。本研究不足之处是，筛选文献时发现大部分并未提及所使用的随机分配方法及盲法使用的情况，存在偏倚风险不明确，最后仅将高质量的文献纳入分析，使部分治疗措施不能进入分析，会对结果的完整性产生一定的影响。