孙文芳，李亚利，成华

首都医科大学附属北京潞河医院药学部，北京 101149

人血白蛋白（human serum albumin，HSA）是以白蛋白为主要成份的血液制品，用于补充血液中白蛋白的含量。白蛋白由肝细胞合成，约占血浆蛋白总量的50%～60%，具有维持血浆胶体渗透压和免疫调节等作用［1］。人血白蛋白注射液临床常用于治疗因失血、烧伤及创伤引起的休克、脑水肿及大脑损伤所致的颅内压升高、低蛋白血症、肝硬化或肾病引起的水肿和腹水等［2］，随着临床应用日益广泛，其不合理使用现象越来越普遍。此外，作为生物制品，HSA 来源特殊、制作复杂，有限的原料决定了其有限的供应量，过度使用不仅会增加患者的经济负担，也会造成医疗资源的浪费。本院人血白蛋白注射液使用量一直居高不下，为促进临床合理用药，本院临床药师通过查阅国内外文献及循证医学证据，制定了本院人血白蛋白注射液的点评标准以及使用流程规范，并整合本院信息科、医疗部等多方资源，形成行政监督和药学干预相结合的药物干预模式。本研究通过对比2021 年6 月（干预前）和2021 年8 月（干预后）人血白蛋白注射液的使用情况，评价临床药师的药学干预效果，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料情况

回顾性选取2021 年6 月（干预前）和8 月（干预后）在本院使用人血白蛋白注射液［华兰生物工程股份有限公司，国药准字S19993024，规格5g（10% 50ml）每瓶含蛋白质5g，蛋白质浓度为10%，装量50ml；国药准字S10950009，规格10g（20%50ml）每瓶含蛋白质浓度为20%，装量50ml］的住院患者的病历资料，收集患者的基本信息，包括患者的性别、年龄、体重等一般资料，用药信息以及各项检查等情况。

1.2 药学干预模式

药学干预措施包括：①临床药师查阅大量文献资料及循证医学证据，制定本院人血白蛋白注射液的审批表、使用流程及点评标准。审批表中对人血白蛋白注射液的适应症、用法用量、禁忌症等进行限制。②临床药师参与各科室的药学查房，记录患者人血白蛋白注射液实际使用情况，及时与临床医生沟通不合理使用情况并给予合理化建议。③临床药师定期抽查各科室使用人血白蛋白注射液的病历进行点评，定期向医疗部上报不合理医嘱。

行政监督措施包括：①信息科将审批表嵌入医院信息系统（HIS）可自动抓取患者的基本信息以及近2 天患者血清白蛋白的数值，保证提取数值的准确和便捷。将该审批表随医嘱一起发送到临床药学室，经临床药师审批通过后，临床科室方可使用人血白蛋白注射液。②医疗部对临床药师上报的不合理医嘱进行预警和处罚：对于首次出现不合理医嘱的主管大夫给予书面警告，再次出现相同使用不合理情况者给予双倍处罚。③由医疗部组织全院临床医生参加临床药师定期举办的人血白蛋白注射液合理用药培训及考核，进一步确保临床用药的合理及安全。

1.3 干预效果评价标准

主要参考人血白蛋白注射液说明书、临床用药须知、美国大学医院联合会（UHC）《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》（以下简称“UHC指南”）［3］、《免疫球蛋白及白蛋白使用指南》［4］、《北京市医疗机构处方专项点评指南》［5］等进行点评。点评标准：（1）临床应用指征：①血清白蛋白≤30g/L且伴有肝硬化胸腹水或者癌症胸腹水。②心脏手术，处于体外循环围手术期，血清白蛋白≤35g/L，单日用量不超过60g。③血清白蛋白≤25g/L 并伴有以下症状：休克患者使用晶体液、胶体液后临床效果不佳；严重烧伤；肾病综合征；肝移植；严重低蛋白血症及为提高开颅手术后或有严重脑水肿患者胶体渗透压等其他特殊情况。（2）用法用量：单张申请单总量不超过120g，最多申请3 日用量，若再申请需重新递交申请单；当血清白蛋白值≥30g/L，应及时停止输注。（3）禁忌症：对白蛋白严重过敏者；严重贫血；正常血容量或高血容量患者心力衰竭。（4）合理性判断标准：符合临床用药指征，用法用量正常且无禁忌症。若有任何1 项不符合，则为不合理。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以表示；计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 干预前后患者的基本情况以及使用情况

干预前（6 月）使用人血白蛋白注射液的住院患者共计277 例，其中，男性163 例，女性114例。干预后（8 月）使用人数为135 例，其中，男性84 例，女性51 例。患者的平均使用疗程从干预前（3.09±2.62）天下降到干预后（2.63±1.76）天；患者平均用量由（66.87±7.90）g 减少为（55.70±7.23）g，下降了16.70%。人血白蛋白注射液6 月份的药品费用为772 380.00，干预后8 月份的药品费用降为315 840.00 元，下降了59.11%。人血白蛋白注射液的药品费用占总药费的比例由1.14%减少到0.47%。

2.2 干预前后人血白蛋白注射液个人使用总量区间分布情况

临床药师干预人血白蛋白注射液的使用后，不仅使用人数和使用总量有所下降，个人使用总量区间也有所改变。通过表1 可以看出，患者个人使用总量主要集中在60g 以下。基于本院人血白蛋白注射液使用的适应症多为肝硬化、癌症或者肾病引起的慢性白蛋白缺乏症，单日用量应为5～10g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复，干预后本院人血白蛋白注射液的个人使用总量区间分布更趋合理。

表1 干预前后人血白蛋白注射液个人使用总量区间分布 n（%）

2.3 干预前后人血白蛋白注射液用药原因分析

通过查阅本院使用人血白蛋白注射液的患者病历，结合临床诊断及合并症，参考人血白蛋白注射液说明书以及国内外指南，对干预前后人血白蛋白的用药原因进行统计分析。见表2。

表2 干预前后人血白蛋白注射液使用情况

2.4 干预前后人血白蛋白注射液不合理情况分析

干预前，本院人血白蛋白注射液的使用存在滥用现象。通过临床药师的药学干预，人血白蛋白注射液使用的合理使用率由干预前42.24%提高到干预后91.11%（见表3）。促进伤口愈合、术后营养支持以及低蛋白血症的预防均是人血白蛋白注射液使用的误区，通过临床药师的药学干预，适应症不适宜现象减少。严重贫血、高血压3 级以及心功能不全是人血白蛋白注射液使用的禁忌症，往往被临床所忽视。本院药学干预后，禁忌用药率下降，且干预后未再出现用法用量不适宜和不及时停药等问题。

表3 干预前后人血白蛋白注射液使用合理性比较 n（%）

3 讨论

通过临床药师的药学干预以及行政部门对临床合理使用的监督，本院人血白蛋白注射液临床用药人数及金额大幅度降低，个人使用总量区间更趋合理，临床合理使用率提高。通过查阅国内外指南，目前达成共识的人血白蛋白注射液适应症主要有肝硬化胸腹水伴低蛋白血症、癌症胸腹水伴低蛋白血症、肾病综合征、脑出血、失血性休克、心脏手术等。为进一步提高人血白蛋白注射液使用的合理性，本院在已批准的适应症上对血清白蛋白水平作了进一步限定。

白蛋白是一类具有多种生物学功能的蛋白质，约占血浆蛋白总量的50%～60%，其中40%分布于血管内，其余60%分布于血管外的细胞间质，贡献70%～80%的血浆胶体渗透压，是血浆-组织液稳态的重要物质基础，对于维持血流动力学至关重要［6］。在心脏手术中，白蛋白主要用于患者围手术期的液体复苏，提供充足的心输出量和组织灌注，是心脏术后最重要的血流动力学干预措施［7］。另外，白蛋白也可用作体外心肺循环泵预充液以及纠正心脏围手术期患者的白蛋白缺乏。相比于晶体和羟乙基淀粉，白蛋白可降低所需输注的液体总量、较快升高胶体渗透压，并且可减少伴随呼吸功能损害的肺水肿等并发症［8］。一项多中心的Meta 分析表明［9］，输注人血白蛋白可以减少心脏手术患者的血小板计数降低。综合以上结论，本院对心脏外科手术患者输注白蛋白的审核标准为：有体外循环的操作或者心脏手术后白蛋白<35g/L，单日使用总量不超过60g。

腹水是肝硬化患者最严重、最常见的并发症，会使患者预后不良及生活质量下降。北京市医疗保障局规定人血白蛋白注射液用于纠正低蛋白血症的前提是肝硬化或癌症胸腹水患者且血清白蛋白浓度低于30g/L，此时方可医保报销［10］。相关研究显示［11］，白蛋白能够降低肾素水平，减少利尿剂抵抗，同时也可以维持血浆胶体渗透压。干预前，本院临床医生对诊断为低蛋白血症的患者习惯性使用人血白蛋白注射液，忽视了用药前提是肝硬化或癌症胸腹水患者，且在补充白蛋白的过程中未及时监测血清白蛋白，造成患者使用疗程长、医疗费用高，甚至发生不良反应。本院根据国内外指南及医保要求明确了肝硬化、癌症患者使用人血白蛋白注射液的指征：无腹水患者血清白蛋白浓度低于25g/L，有腹水患者的血清白蛋白浓度低于30g/L。经过临床药师严控适应症以及限制慢性白蛋白缺乏患者单日用量等，干预后人血白蛋白注射液使用量下降，不合理使用情况也得到改善。

患者术后会出现不同程度的低蛋白血症，主要原因是术后患者处于高分解代谢和负氮平衡状态，致使热量不够或者氮的摄入不足，此时应结合患者情况及时足量提供合适的肠内外营养和平衡性的氨基酸制剂，以补充能量和氮源［12］。提示不应盲目补充人血白蛋白，甚至是将其用于预防术后低蛋白血症。且术后患者过量输注人血白蛋白不仅不利于改善术后状态，还可能会导致白蛋白渗漏到组织间隙，造成器官水肿和灌注下降、氧供失衡、加重病情，还会造成不必要的并发症［13］。临床医生给手术患者盲目补充白蛋白，常将其作为预防白蛋白降低、促进伤口吻合的常规选择，是本院使用人血白蛋白注射液的一大误区。通过临床药师对全院临床医生的培训，使临床医生对人血白蛋白注射液的使用有了更加正确的认识，从而减少了人血白蛋白注射液的不合理使用。

人血白蛋白注射液在临床上也常被误作为增强体质以及提高免疫力的制剂，特别是对于营养状态较差的老年患者、危重症及恶性肿瘤患者，临床常用作营养制剂。白蛋白有584 个氨基酸残基，其中人体非必需氨基酸（如谷氨酸、天冬氨酸及精氨酸）较多，而必需氨基酸（如色氨酸和异亮氨酸）缺乏，因此营养并不全面［14］。血清白蛋白指标变化对体内蛋白储存情况反馈滞后，只能反映疾病情况，不能反映营养状况［15］。肝脏是人体合成白蛋白的主要场所，每日自身合成和释放白蛋白约10～15g。补充外源性白蛋白可能会抑制患者自身白蛋白的合成，加速其分解代谢，并且人血白蛋白的某些成份（如微量α1 酸性糖蛋白）还可使机体免疫力下降［16］。特别是老年患者，自身代谢减弱，基础疾病较多，在使用人血白蛋白注射液期间很容易发生皮疹、高热和溶血性贫血等不良反应［10］。UHC 指南［3］也明确指出，对于需要营养干预的患者，人血白蛋白不能作为蛋白质补充的来源。所以本院规定对于不能经口进食的患者，在血清白蛋白浓度低于25g/L 合并严重腹泻时，方可使用人血白蛋白注射液。

给危重症患者使用白蛋白提高其生存率，是临床使用人血白蛋白注射液的主要原因之一，但是此观点存在很大争议。到目前为止，大量循证医学证据表明：对于危重症患者，血浆白蛋白含量与其死亡危险呈负相关［17］。人血白蛋白注射液虽然能纠正危重症患者的低蛋白血症，但与晶体液或其他胶体液相比，并不能降低患者的并发症和死亡发生率。有研究表明［18］，人血白蛋白注射液的输注不仅不能改善原发病的治疗效果，反而会增加病死率。重症监护病房等重症科室是本院使用人血白蛋白注射液较多的科室，通过多次和临床医生的沟通以及合理用药的宣讲，重症监护科室人血白蛋白注射液总用量以及使用人数均有所下降。

综上，本研究通过制定人血白蛋白注射液的使用标准，严格限制临床指征、用法用量及疗程，并且规范使用审批制度，很大程度提高了本院人血白蛋白注射液的合理使用水平。临床药师对于人血白蛋白注射液的干预可严格按照制定的措施执行，但是临床治疗是一个复杂过程，患者复杂多变的病情以及临床医生对个别病例偏离干预措施而行临床治疗，对于干预评价会有一定影响。临床药师应该具有扎实的药学理论基础，引导临床医生合理用药，推动人血白蛋白注射液的合理使用，促进临床用药安全、有效、经济。本研究为回顾性分析，样本量较小，后续本院临床药师将持续跟进人血白蛋白注射液的使用情况，保障药学干预持续有效。本研究是对人血白蛋白注射液药学干预模式的探讨，临床用药合理性的提高是多部门协作的成果，行政部门的监督必不可少。希望本研究结果能为本院其他特殊药物的药学干预提供依据。