贾莉，梁照

(重庆市中医院，重庆 400000)

0 引言

宫腔镜是诊断宫腔内病变的金标准，宫腔镜术后的并发症有感染、出血、子宫穿孔、气体栓塞以及过度水化综合征等。随着宫腔镜技术的发展和应用，术后并发症发生率及种类有所变化，常见并发症为术后感染及术中出血，处理不及时，将出现严重后果，如：感染加重至脓毒血症、败血症、感染性休克等，严重危及患者生命，同时增加患者住院时间，增加医疗费用，所以及时正确的诊治尤为重要。

1 临床资料

患者51岁围绝经期女性，乙型病毒性肝炎感染20余年，因“发现肝功异常1月”于我院肝病科保肝治疗(治疗前谷丙转氨酶350IU/L，谷草转氨酶400IU/L)，患者近5年月经紊乱，反复阴道不规则流血，伴经量增多。住院期间停经50余天后阴道不规则流血16天，血常规提示血红蛋白76g/L。入院完善妇科B超提示子宫内膜11.6mm，子宫底部内膜局部向后壁肌层延申，范围约12.4mm×7.8mm，右侧附件区探及无回声，大小约74mm×32mm，边界清，形态不规则，其内透声尚可，周边可见卵巢组织。CDFI：周边可见条状彩色血流信号，考虑右侧输卵管积水可能。患者要求门诊随诊附件囊肿，肝病科予以还原性谷胱甘肽注射液0.3g/次×每日两次，异甘草酸镁注射液100mg/次×每日一次，保肝治疗一周，肝功正常。因“月经紊乱，异常子宫出血”转入我科行宫腔镜检查+诊刮术，术前阴道流血少，血红蛋白82g/L。术中0.9%氯化钠溶液膨宫，膨宫压力80mmhg，镜下见宫颈管未见明显异常，宫腔形态大致正常，双侧输卵管开口可见，内膜菲薄，未见明显赘生物，宫底后壁可见0.2cm大小孔隙，B超引导下见孔隙下方肌壁间可见内膜样组织，遂予以全面诊刮术，刮取四壁少许子宫内膜组织送病检。环状电极扩大孔隙，可见咖啡色样液体约1mL溢出，见囊腔直径约8mm大小，囊腔内可见内膜样组织，术中诊断异常子宫出血-排卵障碍(Abnormal Uterine Bleeding-Ovulatory disorders AUB-O)，子宫腺肌病囊肿。切取宫腔肌壁间囊壁及囊内少许内膜组织送病检。术后予以五水头孢唑林预防感染。术后病检提示：少许子宫内膜呈增生期改变。子宫肌壁囊肿见子宫平滑肌及子宫内膜。符合子宫腺肌病囊肿。

术后24小时，患者出现高热，体温39℃，术后感染指标增高，白细胞13×109/L，中性粒细胞比率83%，C反应蛋白：130mg/L，降钙素原2ng/mL：完善血培养提示大肠埃希菌感染，宫颈分泌物培养解脲支原体感染；升级抗生素为哌拉西林他唑巴坦 4.5g/次×每8小时一次，并加用阿奇霉素口服0.5g×每日一次，连续使用3天。患者仍反复高热，最高体温40度，血象进行性增高，白细胞19×109/L， 中性粒细胞比率89%，C反应蛋白：230mg/L，降钙素原7ng/mL：完善B超(如图A)，提示盆腔脓肿直径约10cm。遂再次升级抗生素为泰能1g×q8h，并急诊行腹腔镜探查术(术中探查如图B、C)，盆腔内见浑浊淡黄色积液约50mL，子宫正常大小，子宫底部及前壁可见片状膜状粘连，右侧附件区见一大小约11cm×10cm×10cm形态不规则囊性包块，与右侧盆侧壁、子宫右侧壁及子宫后壁形成致密粘连，分离包块与周围粘连过程中包块破裂，流出黄白色脓性液体500mL，分离过程中见该包块为增粗水肿的右侧输卵管及囊性化的右侧卵巢共同形成的脓肿；左侧卵巢外观未见明显异常。左侧输卵管伞端及壶腹部增粗，直径约2.5cm，伞端为盲端，迂曲粘连于左侧卵巢表面。术中诊断右侧输卵管卵巢脓肿，左侧输卵管积水，遂行腹腔镜下右侧附件切除+左侧输卵管切除术，并留取盆腔脓液送培养。培养结果提示大肠埃希菌感染。术后病检提示：左侧输卵管炎症。右侧输卵管管腔扩张，管壁见急慢性炎细胞浸润。符合右侧输卵管卵巢脓肿，左侧输卵管积水表现。提示患者平素双侧输卵管积水。术后第二天患者体温正常。继续于泰能1g/次×每8小时一次+阿奇霉素0.5*qd口服抗感染，每三日监测感染指标，并逐步阶梯抗感染治疗。术后一周再次肝功异常，谷丙转氨酶250U/L，谷草转氨酶200U/L，再次予以还原性谷胱甘肽注射液0.3g/次×每日两次，异甘草酸镁注射液100mg/次×每日一次保肝治疗，术后第二周好转出院，出院时肝功：谷丙转氨酶150U/L， 谷草转氨酶130U/L，门诊继续口服药物保肝治疗，一月后肝功完全正常，至今无月经来潮。多次门诊复查血常规，血红蛋白已恢复正常。长期我院肝病科门诊随诊乙型病毒性肝炎，一月前再次因“乙型病毒性肝炎，肝功异常：谷丙转氨酶850U/L， 谷草转氨酶600U/L。”，我院肝病科住院保肝治疗3周好转出院。

A术前B超

B术中图片

C术中图片

2 讨论

宫腔镜手术是利用人体阴道-宫颈自然通道进行的妇科微创内镜手术，术中用0.9%氯化钠溶液膨宫，镜下观察阴道、宫颈、宫颈管、宫腔病变情况，根据病变情况使用电刀、冷刀等进行手术，术中损伤小，术后恢复快。术中全程0.9%生理盐水膨宫，生理盐水循环灌流冲洗手术创面，减少病菌于手术创面滞留，术中术后感染风险极低。一项法国的前瞻性观察研究指出，在1161例宫腔镜手术中，术后总感染率约 1.42%，子宫内膜炎为 0.85%。这与我国叶枫等回顾性分析3115例患者宫腔镜术术后发生院内感染率为1.02%结果一致。2017年意大利的一项多中心随机对照研究认为，宫腔镜手术不需要常规使用预防性抗菌药物[1]，这与杨蓓[2]等的研究结果一致，认为宫腔镜术后感染的风险极低，且没有证据表明预防性抗菌药物的益处，因此不建议常规宫腔镜手术中预防性使用抗菌药物。这与国际指南推荐相符，在妇科主要手术中如剖宫产、经阴道或腹部子宫切除术患者常规预防性使用抗菌药物，减少术后感染的发生，不建议对宫腔镜手术患者术后使用抗生素(科学证据B级)。这与本例患者术后感染结果不一致。

该患者宫腔镜术后发生严重盆腔感染，考虑与多因素综合所致有关。患者月经紊乱5年，反复异常阴道流血，术前阴道流血时间长，入院时合并中度贫血，抵抗力及免疫功能下降，为易感因素之一。临床实践证实，轻中度贫血的患者行妇科手术后，医院感染发生率增高[3]。另外患者反复肝功异常，免疫功能低下，亦为诱发因素之一。肝脏是人体清除内毒素的主要器官，若肝功能异常，人体清除内毒素的能力下降，其肠腔内内毒素大量积聚，诱发肠道菌群失调，诱发内源性感染。这与孙婷婷等报道一致，肝功能异常与肝功能正常的健康老年人比较，肝功能异常的老年患者发生感染的几率增高[4]。

患者术前B超提示右侧输卵管积水，考虑既往盆腔感染病史，虽然患者无明显临床症状，但在临床实践中，输卵管积水常常是多种病原体侵蚀输卵管所至急性、慢性盆腔感染所致的后遗症，患者常常无自觉症状，在长期感染后，病原体可能逐渐被自身机体清除或早期抗感染治疗清除。但合并支原体、衣原体感染者，机体对两者清除有限，且多无规律抗感染治疗病史，患者常常持续隐匿感染。该患者解脲支原体培养阳性，考虑盆腔长期存在解脲支原体等混合感染可能。其次有文献报道输卵管积液培养与宫颈管分泌物培养出的病原体相同，证实慢性盆腔炎是宫颈管、子宫内膜、输卵管粘膜上行感染所致。该患者行宫腔镜手术，术中宫颈、阴道、宫腔的病原体可通过宫腔镜或膨宫液灌流上行进入宫腔内，导致子宫内膜炎或盆腔感染，且患者输卵管积水，输卵管伞端为盲端，虽然术中膨宫压力降低至80mmHg，仍不排除膨宫液经输卵管开口进入输卵管内积聚，继发或诱发感染可能。另外患者本次手术时间为40min，若手术时间＞30min，则易在一定程度上增加宫腔及宫颈受损的风险，增加接触病原菌的机率，增加感染风险。

宫腔镜术后常见的并发症有感染、出血、子宫穿孔、气体栓塞等。感染作为绝大多数侵入性手术操作的常见并发症，患者在手术期间可因一种因素或多种因素而发生感染，在感染风险较高的患者中仍应特别注意，有研究报道[5-6]术后感染与术前合并炎症、手术类型、手术时间、不良的卫生习惯、贫血、合并基础性疾病如糖尿病、肝功异常等因素相关，均为独立的危险因素，增加宫腔镜术后感染的风险。这与本患者病情相符，多因素综合造成盆腔复杂性感染。对于有高危因素的患者，术中应预防性使用抗菌药物预防感染，术后严密监测患者症状、体征、相关感染指标。当患者发生盆腔感染时，可能出现腹痛、肛门坠胀，伴寒战、高热及相关感染指标的异常升高。且感染多为厌氧菌、需氧菌、支原体、衣原体等混合感染，需经验性地使用广谱抗菌药物抗感染治疗，并完善血培养+药敏，据药敏调整抗菌药物。

综上所述，术中术后并发症常为多因素综合所致结局，制定安全的策略来预测高危患者的手术风险并改善预后至关重要。严格遵守围术期管理及医院感染管理制度，做到“严于术前，精于术中，勤于术后 ”，减少患者的术后并发症的发生，改善预后。发现感染，及时、规范、足疗程使用抗生素抗感染治疗，同时配合有效治疗措施，提高治疗疗效，减少医患纠纷隐患。