郭坚东 张 艳 林印胜 刘玉龙 李王海 李明月 韩 键 李承志

(暨南大学附属第一医院介入与血管外科，广州 510632)

当前，介入手术已成为治疗下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)十分重要乃至首选的方式[1]。裸支架植入术是重要的方式之一，随着技术发展，镍钛合金支架得到不断更新。尽管如此，支架植入后12个月支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)发生率仍高达15%～40%[2, 3]。对于ISR尚缺乏治疗金标准或治疗指南，如何治疗ISR并获得更好的疗效对医生提出更大的挑战。目前，用于ISR介入治疗技术有球囊扩张成形术[4]、切割球囊成形术[5]、准分子激光斑块消蚀术[6]等，疗效均不满意。由于Viabahn覆膜支架在下肢动脉腔内治疗中取得了不错的疗效，Al Shammeri等[7]应用Viabahn覆膜支架对ISR进行重建，获得良好的通畅率。2018年5月～2020年11月我们对16例股腘动脉ISR采用Viabahn覆膜支架植入治疗，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男11例，女5例。年龄56～89岁，(71.6±10.0)岁。16例均接受下肢动脉裸支架植入术(Astron Pulsar支架，Biotronik公司)，术后4～35个月出现严重间歇性跛行(Rutherford 分级[8]Ⅲ级 5例)或严重肢体缺血(Rutherford分级Ⅳ～Ⅴ级 11例)，12个月一期通畅率75.0%(12/16)，24个月一期通畅率43.8%(7/16)。左侧9例，右侧7例；股腘动脉病变4例，股浅动脉病变12例。术前踝肱指数(Ankle-Brachial Index，ABI)0.31±0.12。根据Tosaka等[4]ISR分型(Ⅰ型为局限性狭窄，长度≤50 mm；Ⅱ型为弥散性狭窄，长度>50 mm；Ⅲ型为支架内闭塞)：Ⅱ型1例，狭窄程度为90%；Ⅲ型15例；膝下动脉流出道1条12例，流出道2条3例，流出道3条1例。2例支架断裂，1例出现在支架上段(图1)，1例出现在支架与支架连接处(图2)。根据Jaff等[9]支架断裂分类法(Ⅰ型：单支柱断裂；Ⅱ型：多支柱断裂；Ⅲ型:无错位的完全横断的断裂；Ⅳ型：合并错位的完全横断的断裂；Ⅴ型：螺旋状的断裂)，1例为Ⅰ型断裂，1例为Ⅱ型断裂。合并原发性高血压11例，糖尿病7例，冠心病4例，慢性肾脏病(血清肌酐>106 mmol/L)2例，高脂血症2例。

病例选择标准：①经影像检查确诊为股腘动脉原裸支架内再狭窄或闭塞，经血管准备后残余狭窄严重或合并支架断裂；②无合并髂动脉中重度狭窄或闭塞，膝下动脉至少有1条流出道；③无严重心、肺、肝、肾功能不全及预期寿命>12个月。

1.2 方法

术前肝素化，肝素50 U/kg为起始剂量经静脉推注。局麻后行股动脉穿刺入路，利用导丝导管通过狭窄或闭塞段，经造影明确为支架内真腔开通，将相应型号的普通球囊送至病变段扩张，部分狭窄闭塞严重或血栓负荷量大的病例行straub机械减容，减容后常规应用球囊扩张，当出现残余狭窄>30%或支架断裂时，选择补救性植入Viabahn覆膜支架，植入后再次送入支架同管径的球囊行支架内后扩张。术中每间隔60 min追加前次肝素剂量的一半。术后造影示支架位置形态良好，管腔通畅，残余狭窄程度≤30%。术后立即1000 ml生理盐水静脉滴注，20 mg呋塞米静脉推注，通过水化利尿来促进造影剂排泄以保护肾脏。

1.3 疗效标准

技术成功[10]：病变支架内管腔再通且残余狭窄程度≤30%；围手术期无急性缺血、出血、覆膜支架断裂等并发症的发生。疗效评价采用Rutherford分级法、ABI及术后6、12个月靶血管二期通畅率。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件对手术前后ABI进行配对t检验，术前后等级资料采用Wilcoxon等级秩和检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

术中DSA造影进一步明确下肢动脉ISR，且与术前CTA检查基本一致，Viabahn覆膜支架植入(图3、4)技术成功率100%，手术顺利，血运重建成功(图5、6)，围手术期无并发症发生。术后ABI 0.89±0.12，显著高于术前ABI 0.31±0.12(t=-48.257，P=0.000)；术后Rutherford 分级均降至Ⅰ级，术前后Rutherford分级差异有显著性(Z=-3.568，P=0.000)。16例随访12个月，13例12个月内无复发，未出现重度间歇性跛行、静息痛或溃疡；3例分别在术后9、11、12个月出现静息痛，CTA示股浅动脉或腘动脉ISR，为Ⅲ型病变，经腔内减容和普通球囊扩张成形治疗，静息痛症状消失。术后6个月靶血管二期通畅率100.0%(16/16)，12个月二期通畅率81.2%(13/16)，12个月内未发生支架断裂和截肢。

3 讨论

我们在治疗过程中体会ISR经球囊扩张、straub机械减容处理后支架内残余狭窄仍较严重(>30%)，血流速度受限，且有部分患者存在原置入支架的断裂，以上情况均需要支架进行补救，以保证管腔通畅。

本组Viabahn覆膜支架植入技术成功率100%。Viabahn覆膜支架释放系统近远端均有不透X线的定位标记，固定把柄拉出释放线纽即可完整释放支架，操作简单，但Viabahn技术的高成功率基于原病变开通和准备的成功率，与术者的技能水平关系密切。本组ISR再通后，ABI、Rutherford分级与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，结合临床说明Viabahn覆膜支架植入后患者的下肢缺血症状得到有效改善,随访6、12个月靶血管二期通畅率分别为为100.0%和81.2%，未发生急性缺血、出血、支架断裂及截肢。以上结果和指标客观反映Viabahn覆膜支架治疗的安全性和有效性。

对于ISR治疗，有很多学者也尝试了不同的方式，如经皮斑块旋切术[11]、机械抽栓术[12]、药物洗脱球囊[13]、药物洗脱支架[14]等，然而到目前为止，仍无法根本避免ISR的发生，故ISR治疗的最佳选择尚在探讨之中。

随着介入器械的创新进步，肝素涂层覆膜支架应运而生，前瞻性多中心研究显示[15]，Viabahn肝素涂层覆膜支架在股浅动脉复杂长段病变治疗中取得的效果显著。本组应用的Viabahn覆膜支架，是Gore公司生产的一种聚四氟乙烯覆膜支架，可膨胀聚四氟乙烯材料的特点显著，能隔绝增殖细胞和内膜组织向腔内迁移，防止渗透，从根本上阻止内膜增生；内侧腔面有肝素涂层，能降低血栓形成风险。除此之外，该支架顺应性好，能减少支架断裂的发生。

Bosiers等[16]前瞻性随机对照研究显示Viabahn支架治疗复杂股浅动脉ISR的技术成功率达100%，术后12、24个月通畅率为74.8%、58.40%，12个月内没有发生支架断裂的病例。该临床研究以球囊扩张成形术治疗为对照组，结果显示Viabahn支架在复杂的ISR病变中明显优于球囊血管成形术。结合本研究得出的结果，我们认为Viabahn覆膜支架的效果令人满意和期待。

Golchehr等[17]报道Viabahn支架植入后发生ISR的主要原因是Viabahn支架两端的内膜增生引起的狭窄进而导致支架内再次发生狭窄甚至闭塞，大部分ISR发生在12个月内，提示在临床工作中对该时间段内靶血管积极监测的必要性。本组3例Viabahn覆膜支架植入后随访期间内再次发生狭窄，回顾手术过程原病变为支架内再闭塞，为Ⅲ型病变，经过充分管腔准备，植入覆膜支架治疗后狭窄程度仍接近30%，提示原病变狭窄程度影响支架伸展及贴合，加快再发ISR的发生；此外，CTA显示2例股浅动脉植入的Viabahn覆膜支架内全程闭塞，存在远端流出道，Viabahn近心端无支架覆盖区存在明显的附壁血栓或钙化斑块，另外1例股腘动脉植入的Viabahn腘动脉段和远端胫腓干动脉闭塞，Viabahn覆膜支架内充盈缺损成分密度较低，提示Viabahn覆膜支架内病变出现时间较迟，由支架两端病变引起ISR的一种变化结果。此外，ISR的发生还可能与患者吸烟、血压或血糖控制不佳等有关。

Viabahn覆膜支架应用的注意事项：①术前、术中予以充分肝素化，尽可能缩短操作时间，Viabahn覆膜支架内侧腔面有肝素涂层，能降低急性血栓形成和栓塞的风险。本组无急性下肢动脉血栓形成和栓塞病例发生。Zamani等[18]研究指出覆膜支架阻塞后导致的急性缺血的风险比裸支架明显增加，可能与覆膜支架植入后封盖分支血管及影响侧支血运建立等有关，提醒我们注意做好预防Viabahn支架急性事件的重要性。②支架直径的选择我们建议术中根据实时测量管径决定，选择和植入支架前予以球囊充分预扩张，或辅以减容技术，为支架提供足够的释放空间，最大降低原病变的影响；植入后予以相同管径球囊行支架内后扩张，务必使支架充分舒展，获得更大的管腔空间。③由于Viabahn为覆膜支架，植入前务必准确定位，避免覆盖重要分支及大的侧支代偿血管，以免造成相应部位的缺血。仍需强调注意支架完整覆盖弹性回缩或残余狭窄明显处，特别对于原支架断裂者，需全程覆盖原支架以避免原支架的影响。④尽管覆膜支架含有肝素涂层，仍需关注患者凝血情况，根据个体情况调整抗血小板和抗凝方案。

本研究的不足之处：①未设置对照组进行对比研究，缺乏客观性；②ISR病变性质及长度不一，未进行严格统一；③随访时间较短，尚缺乏长期的随访结果。

综上所述，在股腘动脉ISR的处理中，尤其是残余狭窄严重或合并存在支架断裂者，Viabahn覆膜支架能有效扩张管腔，提高通畅率，是一种安全有效的介入治疗方法，期待多中心、大样本、长期的对照研究结果。