朱怀阳，张 阳，孙 涛

( 南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210000)

直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤[1]。作为最佳的直肠癌根治术式，全直肠系膜切除术（TME）可减少肿瘤复发、转移，且不易引发术后并发症。有研究指出，进行TME 可改善直肠癌患者的生存质量，提高其生存率。进行准确的TME术前评估十分重要[2-3]。磁共振成像（MRI）检查是目前临床上进行直肠癌术前评估的常规影像学检查手段之一[4-5]。本文主要是探讨3.0TMRI 检查在直肠癌术前评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 —般资料

回顾性分析2014 年10 月至2018 年6 月在南京医科大学第一附属医院行外科手术且经术后病理检查被确诊患有直肠癌的50 例患者的MRI 影像资料。其中有男性27 例，女性23 例；其年龄为44 ～78 岁，平均年龄为68.3 岁。这些患者均在术前1 周内行直肠MRI 检查。

1.2 研究对象的纳入及排除标准

纳入标准：术后经病理检查被确诊患有直肠癌；其本人或其家属知情并同意参与本研究。排除标准：存在MRI 检查的绝对禁忌证；经其他检查被诊断有肿瘤远处转移；检查前有放疗史、直肠手术史或化疗史；直肠周围有伪影存在，MRI图像质量欠佳，影响诊断。

1.3 设备与试剂

本研究中使用的检查设备与试剂主要包括：德国西门子Vero 3.0T Tim 磁共振扫描仪及其配套的体部表面线圈、高压注射器、马根维显（MRI造影剂）。

1.4 检查方法

在患者签订知情同意书后，协助其更换病号服，为其建立静脉注射通道。让其仰卧于MRI 检查床上，使身体正中矢状面与床中心线重合。检查时头先进，将线圈中心对准耻骨联合上缘。依次进行以下序列的扫描，具体序列名称和重要参数见表1。

表1 直肠MRI 检查序列名称与重要参数

上述扫描序列的具体操作要点如下：1）序列2 为高分辨率T2WI-sag，取矢状位图像，根据序列1 定位，范围包括直肠全程（直肠全长10 ～15cm），务必包全（上达直肠筋膜系膜上，下至肛门）。2）序列4 为高分辨率T2WI-tra，取横断面图像，根据序列2 定位扫描线。以垂直肠管（肿瘤所在肠管）长轴方向定轴位，范围务必包全（上达直肠筋膜系膜上，下至肿块下1cm）。3）序列6 为高分辨率T2WI-cor，取冠状位图像，根据矢状位序列2 定位扫描线，沿肠管长轴方向定冠状位，范围务必包全（前达膀胱一半后至骶骨一半）。4）序列3 为多b 值DWI（针对肿瘤本身，一定要垂直于身体的轴位）。范围及层数统一，所有患者的参数都一样。5）序列7、8、9、11 为高分辨率T1WI-tra，copy 序列4 轴位。序列11行动态扫描，需要先进行2 个循环平扫，然后再注射造影剂，切勿提前注射！ 6）序列12 为增强后T1WI-tra，copy 序列4 轴位。7）序列13 为增强后T1WI-sag，copy 序列2 矢状位。8）序列14为增强后T1WI-cor，copy 序列6 冠状位。

1.5 图像分析

MRI 的直肠分段标准是：肛门至乙状结肠为直肠（一般认为位于从肛门直肠角开始向上测量15 cm 之内）。根据肿瘤所在具体位置将直肠癌分为：下段直肠癌（肿瘤与肛门直肠角的距离＜5cm）、中段直肠癌（肿瘤与肛门直肠角的距离为5 ～10 cm）、上段直肠癌（肿瘤与肛门直肠角的距离＞10 cm）[6]。高分辨MRI 下T1 期、T2期、T3 期、T4 期直肠癌的表现：1）T1 期直肠癌。肿瘤信号未超出黏膜下层，T2WI 上其信号低于黏膜下层。2）T2 期直肠癌。肿瘤信号侵入肌层，肌层变薄，但肌层与周围脂肪的交界面完好。3）T3 期直肠癌。肿瘤信号超出肌层，侵入肠周脂肪，肌层与周围脂肪的交界面消失。4）T4 期直肠癌。肿瘤信号明显侵入周围组织或脏器。MRI 评估N分期的标准：以淋巴结大小结合DWI 的信号及动态增强特征作为判断标准。按照以上标准，由两位从事多年腹部MRI 诊断的影像医师分别评价患者的影像学资料，意见不一致时，需通过讨论达成一致。

1.6 统计学方法

对研究数据采用SPSS 20.0 统计软件进行分析，计数资料用频数（n）、百分比（%）表示，计量资料用（±s）表示，直肠癌MRI 分期的结果与术后病理分期的结果进行Kappa 诊断一致性检验（Kappa 检验中K 系数越大表示一致性越好，K 系数＞0.7 表示一致性较好，K 系数为0.4 ～0.7 表示一致性一般，K 系数＜0.4 表示一致性较差）。

2 结果

2.1 50 例直肠癌患者直肠肿块在MRI 各序列的显示特点

进行病理检查的结果显示，50 例直肠癌患者中有上段直肠癌患者21 例，中段直肠癌患者19 例，下段直肠癌患者10 例。这些患者的直肠肿块大多形态不规则，在T1WI 上呈等信号或稍低信号, 在T2WI 上呈高信号或稍高信号, 在DWI 上呈高信号，注射对比剂后呈不均匀强化，强化曲线多为速升速降廓清型。

2.2 其中1 例下段直肠癌患者的MRI 图像

本例下段直肠癌患者（肿块位于直肠下段，距离肛缘约3.0cm）矢状位平扫T2WI、矢状位增强T1WI 的图像显示，肿块矢状位最大长径为6.3 cm，肿块轴位最大长径为1.5cm。详见图1。

图1 1 例下段直肠癌患者的MRI 图像

2.3 其中1 例T3NO 直肠癌患者的相关序列代表图像

本例T3NO 直肠癌患者横断面平扫T2WI、横断面平扫T1WI、横断面平扫DWI、增强后横断面平扫T2WI 的图像见图2。

图2 1 例T3NO 直肠癌患者的相关序列代表图像

2.4 50 例患者的直肠癌MRI 分期与术后病理分期

进行直肠癌MRI T 分期的结果显示，50 例患者中直肠癌MRI T 分期为T1 期的患者有3 例，为T2 期的患者有4 例，为T3 期的患者有40 例，为T4 期的患者有3 例。经术后病理诊断证实，50例患者中MRI T 分期结果正确的患者有46 例，MRI T 分期结果错误的患者有4 例（均为分期过高）。50 例患者直肠癌MRI T 分期与术后病理T分期的结果对照见表2。用MRI 进行直肠癌术前T 分期的总准确率为92%(46/50)，其中判定T1 期、T2 期、T3 期、T4 期直肠癌的准确率分别为60%（3/5）、50%（2/4）、100%（38/38）、100%（3/3）。进行直肠癌MRI N 分期的结果显示，50 例患者中直肠癌MRI N 分期为N0 期的患者有29 例，为N1 期的患者有14 例，为N2 期的患者有7 例。经术后病理诊断证实，50 例患者中MRI N 分期结果正确的患者有45 例，MRI N 分期结果错误的患者有5 例（3 例分期过高，2 例分期过低）。50 例患者直肠癌MRI N 分期与术后病理N 分期的结果对照见表3。用MRI 进行直肠癌术前N 分期的总准确率为90%(45/50)，其中判定N0 期、N1 期、N2期直肠癌的准确率分别为93.1%（27/29）、80%（12/15）、100%（6/6）。

表2 50 例患者直肠癌MRI T 分期与术后病理T 分期的比较（例）

表3 50 例患者直肠癌MRI N 分期与术后病理N 分期的比较（例）

3 讨论

3.1 各种直肠影像学检查方法的优缺点

在1982 年，Heald 等 首 先 提 出 用TME 治疗T1、T2 期中下段直肠癌。近年来，该手术在直肠癌治疗中的应用越来越广泛。在进行该手术时，切除范围的包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结和包膜。在进行手术前，需要借助充分的术前影像学评估来进行手术规划。现有的术前影像学评估方式包括直肠镜检查、钡灌肠检查、CT 检查、MRI 检查[6-9]。直肠镜检查是诊断直肠黏膜异常的有效方法。此检查的成功率与实施检查者的手法有关，有5% ～10% 的患者无法完成此检查。检查舒适度差和辐射的存在限制了钡灌肠检查的临床应用。受肠道对比度差、存在电离辐射和易引发造影剂过敏等因素的影响，CT 检查在直肠癌术前影像学评估中的应用也相对较少。高场强MRI技术具有无辐射、软组织分辨率高、可多方位成像、磁场均匀度高、扫描快、噪声小等优点。有研究指出，利用高场强MRI 技术可清晰地显示出直肠环切缘的情况，并可精确测量肿瘤的侵犯深度，从而可提高直肠癌术前分期的准确性。利用MR 仿真结肠镜（MRVC）技术可获得类似X 线气钡双重造影的图像，能清晰地显示出肿瘤的所在部位和数目，可直接测量病变范围，并可行任意方向旋转（便于多角度观察）和局部放大，从而有助于指导手术方案的制定[10]。

3.2 MRI 直肠癌术前扫描要点及评估要求

3.2.1 扫描方位、序列的选择 进行MRI 直肠癌术前扫描的扫描平面包括矢状面、横断面、冠状面。MRI 具有良好的软组织分辨率，可进行多参数、多方位成像。本研究中选择的扫描序列包括高分辨率的T2WI、T1WI、DWI 等。对本研究所选1例患者的MRI 图像进行观察可见，图像中软组织的分辨率较高，通过矢状位成像可最大程度地直观显示病变范围（有助于准确地评估肿瘤侵袭的深度）。详见图3。

图3 1 例直肠癌患者的MRI 图像

3.2.2 直肠MRI 影像评估一般说来，直肠上1/3 段的恶性肿瘤可行保肛切除术。直肠中、下1/3 段的恶性肿瘤是否能够保肛主要取决于肿瘤对周围的浸润，若肿瘤局限于直肠壁或仅浸润肛门内括约肌，可通过行结肠肛门吻合术来保留肛门。若肿瘤已浸润肛门外括约肌或耻骨直肠肌，则应行腹会阴联合直肠切除术（不保留肛门）。因此，在进行直肠癌手术前，应仔细、耐心、有序地进行MRI 影像评估。具体的评估项目包括肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤周围情况、肿瘤的T 分期、直肠环周筋膜的情况和肿瘤的N 分期。

3.3 结语

3.0TMRI 检查具有可进行多参数、多平面成像、软组织对比度好等优点。用此检查对直肠癌患者进行术前病情分期的准确性较高。进行此检查能够为直肠癌的个体化精准治疗提供准确的影像学依据，对临床治疗方式的选择具有较高的指导价值[11-13]。