周光勇，巢 青，王大巍，张妮娜，汪恩焕★

（1.蚌埠医学院第二附属医院神经外科，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠市中心医院神经外科，安徽 蚌埠 233000）

癫痫是临床上常见的一种功能性神经系统疾病。此病患者常伴有发作性意识障碍、广泛的神经功能障碍及生活质量下降。癫痫频繁发作不仅危害患者的身体健康，同时也会加重其家庭和社会的负担[1]。流行病学调查数据显示，我国癫痫的发病率为0.90‰～4.80‰，其中超过半数以上的癫痫患者均分布于农村地区，治疗缺口达70%之多[2]。目前临床上多采用抗癫痫药物（AEDs）治疗癫痫，但有多达1/3 的患者最终会出现耐药性，进展为难治性癫痫[3]。因此，目前外科手术已成为癫痫的另一种重要的治疗手段。采用外科手术治疗癫痫时，决定手术成败的关键在于准确地定位致痫灶。利用有限的医疗资源，配合开展癫痫的外科治疗，是临床上关注的焦点问题。本文主要是探讨视频脑电图（VEEG）联合磁共振（MRI）及磁共振波谱（MRS）在颞叶癫痫（TLE）致痫灶术前定位中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年9 月至2021 年2 月在蚌埠医学院第二附属医院及蚌埠市中心医院两家功能神经外科中心进行手术治疗的28 例TLE 患者的病历资料。这些患者的纳入标准是：病情符合难治性TLE 的诊断标准，或存在影像学表现为阳性的TLE ；无手术禁忌证；其本人及其家属对手术预期的接受程度正常，并签署了知情同意书。在这些患者中，有男性17 例，女性11 例；其年龄为16 ～69 岁，平均年龄为32.3 岁；其病程为3 ～16 年，平均病程为6.4 年；其中，4 例患者有颅脑外伤史，3 例患者有幼儿时高热惊厥史，3例患者有生产时窒息史，其余患者无明显诱因，癫痫发作形式不一。

1.2 方法

1.2.1 VEEG 监测 术前对所有患者均进行VEEG监测，所用的仪器为CADWELL 牌EASY Ⅲ型多功能脑电图仪。按照“脑电图电极位置国际标准10-20”安置电极，并用头套固定电极。监测周期包括清醒期、睡眠期、觉醒期，监测描记时间为3 ～8 h，且于不同日期分别进行3 次监测。监测期间注意对癫痫发作期的患者进行保护。对于VEEG 监测结果不满意的患者，采取过度换气、睡眠剥脱或适度减少抗癫痫药物剂量等方法予以诱发脑电异常波谱操作。由专职人员结合视频结果对监测结果进行回放、分析、判读、定位。异常放电的定位标准：监测区域对应的电极监测到典型的异常放电，表现为重复出现的棘波、尖波、尖慢波、棘慢波，癫痫发作后的异常波形不视作发作间期的定位。1.2.2 MRI 及MRS 检查 术前采用美国GE 公司生产的1.5T 磁共振仪对患者进行MRI 及MRS 检查，所有患者均行常规的MRI 平扫及双侧海马MRS 扫描。根据MRI 扫描的不同序列，分析患者的脑组织是否存在异常病灶，将异常病灶视为可疑致痫灶。根据MRS 扫描结果，分析海马代谢产物的峰下面积并计算相关比值，以海马硬化（HS）作为可疑的异常致痫灶。

1.2.3 经皮层脑电图（ECoG）监测 术中对所有患者均进行EcoG 监测。监测时将条带状或盘状电极直接贴敷于患者的脑皮层，以避免受头皮、颅骨等干扰而造成传导伪差。ECoG 可更准确地捕捉到异常的脑电活动，其捕捉到的脑电波幅可达头皮脑电图的5 ～10 倍[4]，目前该方法被视为致痫灶定位的“金标准”[5-6]。本组28 例患者的手术操作均在EcoG 监测下进行，并根据术前的影像学及神经电生理检查综合定位致痫灶。术中常规进行开颅操作，剪开硬脑膜，充分暴露颞叶皮层，放置EcoG 电极。并于病灶切除后再次对患者进行EcoG 监测，明确其致痫灶是否被切除。

1.3 观察指标

以术中ECoG 监测的结果作为参考，记录致痫灶的位置，并与术前的VEEG、MRI、MRS 定位结果相比较，明确术前采用各方法定位致痫灶的准确率，比较术前单用及联用VEEG、MRI、MRS 定位致痫灶的准确率。术后对所有患者均进行随访（随访时间为3 个月～5 年），依据Engel分级标准评估其疗效。Engel 分级为Ⅰ级、Ⅱ级表示患者癫痫显著改善，预后良好；Engel 分级为Ⅲ级、Ⅳ级表示患者癫痫未得到改善，预后不良。分析术前不同定位致痫灶的方法与术后患者预后的关系。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 22.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用例、% 表示，采用费舍尔精确检验或χ2检验，检验水准α=0.05，当χ2＞3.84、P＜0.05 时表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前各检查方法定位致痫灶准确率的比较

本研究中28 例患者均在术中ECoG 监测下捕获痫样放电，致痫灶均集中于颞叶皮层。术前单用VEEG 定位患者致痫灶的准确率为64.3%，单用MRI 定位患者致痫灶的准确率为75.0%，单用MRS 定位患者致痫灶的准确率为28.6%，联用VEEG、MRI、MRS 定位患者致痫灶的准确率为85.7%。与术前单用VEEG、MRI 或MRS 相比，术前联用VEEG、MRI、MRS 定位患者致痫灶的准确率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 术前各检查方法定位致痫灶准确率的比较

2.2 术后28 例患者的预后

术中在ECoG 监测的指导下，对28 例患者进行手术治疗。术后随访3 ～60 个月，发现28 例患者中Engel 分级为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的患者分别有18 例、4 例、3 例、3 例。详见表2。在28 例患者中，术后预后良好（Engel 分级为Ⅰ级、Ⅱ级）的患者有22 例（占78.6%），预后不良（Engel分级为Ⅲ级、Ⅳ级）的患者有6 例（占21.4%）。

表2 术后28 例患者的预后

2.3 术前不同定位致痫灶的方法与术后患者预后的关系

术前不同定位致痫灶的方法与患者预后的关系见表3。经费舍尔精确检验，术前MRI、MRS及VEEG 单独使用时，定位致痫灶的结果与术后患者的预后之间均无统计学意义（P＞0.05）；术前MRI、MRS、VEE 联合使用时，定位致痫灶的结果与术后患者的预后之间存在统计学意义（P＜0.05）。

表3 术前不同定位致痫灶的方法与术后患者预后的关系（例）

3 讨论

TLE 手术与常规神经外科手术最大的不同点在于手术靶区的不确定性，因此需要经过严格的评估，精确定位致痫灶。这不仅关乎手术的安全，更与患者的预后直接相关。然而，目前临床上并没有任何一种无创且精确的定位致痫灶的方法，只有将多种检查方法联合使用，才能更准确地定位致痫灶，为手术提供参考。癫痫的本质是神经细胞突发异常放电所导致的临床综合征，通过脑电图仪可记录到异常的脑电波。与普通脑电图不同的是，VEEG 可将患者脑电活动及与之对应的行为表现进行同步、长时间的记录，此外监测过程中还可配合实施各种诱发试验，通过症状学及神经电生理综合分析，对癫痫的诊断、病灶的定位及定性均有指导意义[7]。武豫冬等[8]对1430 例发作性癫痫患者进行VEEG 监测，结果发现其中有934 例患者存在痫性脑电，其病情得以明确诊断。邬刚等[9]研究发现，TLE 位置不同的患者其脑电具有特征性表现，内侧TLE 患者经VEEG 监测发现痫样脑电主要位于前颞区，而外侧TLE 患者的痫样脑电则主要位于中后颞区，可见VEEG监测对TLE 患者病情的诊断及致痫灶的定位具有重要意义。本研究中，28 例TLE 患者术前均检测到发作间期或发作期异常的VEEG 脑电，结合其病史，进一步明确了癫痫的诊断，并经定位电极明确了致痫灶的位置，最终定位致痫灶的准确率为64.3%（18/28）。这与相关文献报道的结果相仿[10]。但单独进行VEEG 监测尚存在不足，主要是由于该方法经头皮采集脑电波，脑电波在传播的过程中存在衰减或变异现象，故监测到的脑电波形多较皮层脑电广泛、低幅。进行MRI 检查能发现与癫痫发生发展密切相关的病灶，如脑肿瘤、脑血管畸形、脑发育异常、HS 等[11-13]。近年来，室管膜型皮质异位症（PNH）被越来越多的学者认为是难治性癫痫的原发病灶[14]。高分辨率MRI 能检测到灰质异位的形态、位置等信息，是目前确诊灰质异位的首选检查方法[15-16]。MRI 对结构性病灶的检出率较高。本研究中，28 例患者经MRI 检查检出的阳性病灶包括颞叶蛛网膜囊肿、海绵状血管瘤、低级别胶质瘤、灰质异位等，而检查结果呈阴性的患者最终经MRS 检查证实存在HS。存在轻度HS 的内侧TLE 患者，虽然其海马区生化代谢已发生改变，但经MRI 扫描常会呈阴性表现[17]。MRS 能够对脑组织生化代谢产物进行连续、无创的测定，通过峰下面积反映神经元缺失的情况[18]。只有当HS 发展至中度以上，神经元缺失超过50%，MRI 上才能显示缩小的海马[19]。MRI 诊断HS 的效果明显不及MRS，当两者联合使用时，可充分发挥各自的优势，提高癫痫患者异常病灶的检出率。神经电生理和神经影像技术可从不同角度定位致痫灶[20-21]，发挥各自的优势，目前已成为癫痫致痫灶术前定位的基本手段。本研究的结果显示，在28 例患者中，术后预后良好的患者有22 例（占78.6%），预后不良的患者有6 例（占21.4%）。导致患者预后不良的原因主要是术前评估发现异常脑电广泛、合并有对侧HS及存在双侧HS。对于此类患者，术前可进一步完善PET-CT 等检查，并从脑结构、脑功能、神经电生理等多角度对致痫灶进行综合评估定位。

综上所述，TLE 患者经充分的术前评估，进行外科手术多可取得满意的控制效果，而联用MRI、MRS、VEE 可作为术前定位致痫灶的有效手段。本研究由于纳入的病例数有限，难免存在偏倚，期待今后能通过进一步研究来获得更确切的数据资料。