康海立，刘友刚，魏 彬，郝晓尊，张颖月

（迁安市人民医院普外科，河北 迁安 064400）

胃癌是一种发病率较高的消化系统恶性肿瘤。此病具有治愈困难、易转移、复发率和致死率高等特点，被临床工作者认为是影响当今人类生命健康的重要疾病之一。胃癌进展及侵袭周围重要器官和组织的速度较快，恶性程度较高。鉴于胃癌的临床特征及生长特点，目前临床上多主张通过外科手术将肿瘤病灶切除，以阻碍疾病的进展。但传统的开腹胃癌根治术在切除肿瘤病灶的同时也会对人体内环境造成较大的影响，引起严重的应激反应，不利于患者术后的康复[1]。近年来，医疗事业的发展带动了各项诊疗技术的进步，腹腔镜辅助下胃癌D2根治术凭借其手术切口小、患者术中出血量少、对机体内环境影响小、术后患者恢复快等优势在胃癌的治疗中得到了广泛应用[2]。现阶段，腹腔镜手术在早期胃癌的根除治疗及晚期胃癌的姑息治疗中均获得了较好的效果，并得到了国内外临床工作者的普遍认可。本文主要是探讨用腹腔镜辅助下胃癌D2根治术治疗近端进展期胃癌的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月至2020 年6 月我院收治的60 例近端进展期胃癌患者作为试验对象。其纳入标准是：其病情符合近端进展期胃癌的诊断标准；满足外科手术的指征；预计的生存期＞6 个月；自愿参与本研究。其排除标准是：肿瘤发生远处转移；对手术或麻醉不耐受；病历资料不全。按照手术方法的不同将其分为开腹组（n=33）与腹腔镜组（n=27）。在开腹组患者中，有男18例，女15 例；其年龄为51 ～73 岁，平均年龄为（64.12±4.23）岁；其肿瘤直径为3 ～7 cm，平均直径为（5.12±1.04）cm ；其中，肿瘤位于胃体部、胃窦部的患者分别有19 例、14 例。在腹腔镜组患者中，有男14 例，女13 例；其年龄为52 ～74 岁，平均年龄为（65.10±4.32）岁；其肿瘤直径为3 ～8 cm，平均直径为（5.23±1.10）cm；其中，肿瘤位于胃体部、胃窦部的患者分别有15例、12 例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

用腹腔镜辅助下胃癌D2根治术对腹腔镜组患者进行治疗，方法是：对患者进行气管插管机械通气及静吸复合麻醉，使其体位保持仰卧位。采用“弧形五孔法”进行手术，即在脐上缘做一个小切口（约10 mm），建立人工气腹并置入腹腔镜，之后分别在左腋前线肋缘下、左锁骨中线平脐水平偏内侧、右锁骨中线平脐水平偏内侧、右腋前线肋缘下各做一个穿刺孔，置入trocar 及手术器械。在腹腔镜下找到肿瘤，观察肿瘤的位置、大小、与周围组织的关系及是否发生淋巴结和腹腔内转移。自横结肠游离大网膜至肝曲及脾曲，并对横结肠系膜前叶及胰腺被膜进行游离，切断胃网膜左血管，沿脾下极切开脾胃韧带，用超声刀游离至贲门左侧。清扫2 组淋巴结，同法清扫肝胃韧带至贲门右侧的淋巴结。处理胃左血管（与处理胃右血管方法相同）。裸化食管下端，离断迷走神经干。切断食管，距肿瘤6 cm 离断近端胃，对远端胃后壁与食管进行吻合，并在吻合口周围加固缝合。最后退出手术器械，缝合手术切口。开腹胃癌根治术对开腹组患者进行治疗，其麻醉方法及体位选择与腹腔镜组患者相同。麻醉起效后，按照标准开腹手术流程进行操作，结合患者的病灶部位及肿瘤淋巴结转移、腹腔内转移的情况，确定具体的切除范围，并实施消化道重建操作[3]。术后对两组患者均进行常规对症治疗及抗感染治疗，同时给予其饮食指导及康复锻炼指导。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、术中淋巴结清扫数目、术后进流食时间、下床活动时间、住院时间及并发症（如吻合口漏、感染、胸腔积液、出血、胃瘫）的发生率。

1.4 统计学方法

用SPSS 18.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用% 表示，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，分别用χ²、t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期各项指标的对比

与开腹组患者相比，腹腔镜组患者的手术时间更长，其术中出血量更少，手术切口更小，术后进流食时间、下床活动时间和住院时间均更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的术中淋巴结清扫数目相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者围术期各项指标的对比（± s ）

表1 两组患者围术期各项指标的对比（± s ）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后进流食时间（d） 术后下床活动时间（d）开腹组（n=33） 226.58±31.27 242.98±22.67 5.62±1.31 3.56±0.76腹腔镜组（n=27） 253.69±31.55 148.75±21.77 4.87±1.25 2.97±0.54 t 值 3.325 16.372 2.263 3.507 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.014 0.005续表组别 切口长度（cm） 术后住院时间（d） 术中淋巴结清扫数目（个）开腹组（n=33） 16.35±2.57 12.74±1.64 24.89±3.97腹腔镜组（n=27） 7.94±1.15 9.54±1.69 24.76±4.11 t 值 16.849 7.394 0.124 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.451

2.2 两组患者术后并发症发生率的对比

两组患者术后并发症的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率的对比

3 讨论

手术是临床上治疗胃癌的主要手段。但采用传统的开腹手术治疗胃癌存在一定的弊端，如手术切口较大，在切除肿瘤病灶的同时易破坏机体的内环境，造成不必要的创伤，影响患者术后的恢复。近年来，随着腹腔镜手术在各类疾病治疗中的广泛应用，有越来越多的研究认为可将腹腔镜手术用于进展期胃癌的治疗中。不过其临床效果及安全性仍需进一步证实，原因是进展期胃癌涉及的血管较多，对手术切除质量的要求更高，且对手术适应证的要求也较多[4]。大量的临床研究发现，用腹腔镜辅助下胃癌D2根治术治疗近端进展期胃癌不仅可将肿瘤病灶及其累及的周围脏器、组织切除，同时也能更好地遵从无瘤及淋巴结清扫原则[5-6]。研究报道，用腹腔镜辅助下胃癌D2根治术治疗近端进展期胃癌可确保手术视野的清晰，保证肿瘤病灶、周围组织及淋巴结获得有效的处理[7]。本研究的结果显示，腹腔镜组患者的术中出血量、切口长度、术后进流食时间、下床活动时间和住院时间均优于开腹组患者。这与陆俊等[8]的研究结果基本一致。需要注意的是，腹腔镜手术操作相比于开腹手术操作更加精细，对施术者的要求也更高，这就需要临床外科医生应熟练掌握腹腔镜手术技术，具备丰富的手术操作经验，医护之间也要紧密配合，避免因手术操作失误而对患者造成意外损伤。此外，手术操作需要完全遵循无瘤操作的标准，必要时可应用胃腔、切口及肠管隔离技术。在切除肿瘤病灶时需要注意将不同的器械分开使用，避免不同器械之间的触碰而导致肿瘤发生腹腔种植。将标本取出后，需采用保护圈对腹壁小切口进行保护，还可用43℃的蒸馏水对患者腹腔及腹壁切口进行浸泡及冲洗，从多方面达到降低肿瘤切口种植的目的，保证手术治疗的安全性，并使患者获得更好的预后。

综上所述，与用开腹胃癌根治术治疗近端进展期胃癌相比，用腹腔镜辅助下胃癌D2根治术治疗此病虽然手术时间较长，但能显著减少患者的术中出血量，缩短其术后恢复的时间，且其手术切口更小。在今后的研究中可进一步延长随访时间，以更好地探讨腹腔镜手术在胃癌治疗中的临床优势。