赵志宏，王赛华，朱珞宁，郝舒雯，罗 俊，武英彪，朱 茜，方 明，田 蓓，顾 薇，宁忠平，宋 湘

(上海健康医学院附属周浦医院心内科，上海 201318)

心房颤动(atrial fibrillation, AF)是临床常见心律失常。既往研究[1]报道，90%以上AF患者的左心房血栓来自左心耳，使得左心耳封堵(left atrial appendage closure, LAAC)成为治疗AF的常用方法[2]。既往LAAC最常采用塞式Watchman封堵器。近年来，以LAmbre(先健科技，深圳)、LAcbes(普实医疗，上海)为代表的盘式封堵器逐渐用于临床[3]。本研究对比以盘式封堵器LAmbre与LAcbes行LAAC治疗AF的效果及其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年6月—2021年8月229例在上海健康医学院附属周浦医院接受以盘式封堵器行LAAC治疗的AF患者，99例所用封堵器为LAcbes(LAcbes组)、130例为LAmbre(LAmbre组)。纳入标准[4]：非瓣膜性AF患者，男性缺血性脑卒中风险评分(CHA2DS2-VASC评分)≥2分、女性评分≥3分，具备下列各项之一：①不适合长期口服华法林或非维生素K拮抗剂类抗凝剂(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC)；②在长期口服华法林或NOAC基础上发生血栓栓塞事件；③出血风险评分(HAS-BLED评分)≥3分；④术前3天内经左心房CT血管造影(CT angiography， CTA)排除左心耳血栓[5]。排除标准：①心脏瓣膜病；②左心房和/或左心耳血栓；③严重心力衰竭或严重肝、肾功能不全；④1个月内发生急性脑卒中。本研究经院医学伦理委员会批准(伦理编号：2021-C-005)；术前患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips EPIQ7C超声仪、C5-1相控阵探头(频率2.5 MHz)行经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)检查，常规测量左心房、左心室内径，计算左心室射血分数；采用Siemens ACUSON SC2000超声仪、Z6Ms探头(频率5.5 MHz)行经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)，排除左心房血栓，并测量左心耳口部与锚定区直径和深度[6]。发现左心房腔内烟雾状回声并确定非噪音伪像时，判定为左心房自发显影(left atrial spontaneous echo contrast, LA SEC)[7]。

参照文献[4]方法于全身麻醉下行LAAC，全程以TEE监测。行左心耳造影，结合TEE多角度测量左心耳开口处直径、锚定区直径和左心耳深度；选择适当型号(锚定区直径+4～8 mm)的LAmbre或LAcbes封堵器；在Siemens AXIOM Artis DTC数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机引导下，通过输送鞘将封堵器固定盘头端送入左心耳并缓慢打开，确认到达位置后回撤输送鞘，同时缓慢向前推送近端的密封盘，直至其彻底打开；经TEE及造影再次确认封堵器固定良好且无心包积液后结束手术。术中每隔30 min检测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)，调整肝素用量，维持APTT为250～350 s。

1.3 相关指标观察 记录患者一般资料、实验室指标、LAAC术中情况、围术期并发症及术后抗凝方案等。术后规律随访，以TEE复查封堵器位置及器械相关血栓(device related thrombus, DRT)发生情况，统计缺血性脑卒中、出血事件及死亡等发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用t检验进行组间比较。采用χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

LAcbes组与LAmbre组患者年龄、性别、AF类型、CHA2DS2-VAS评分、HAS-BLED评分、基础疾病及口服抗凝药等差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1；组间左心耳开口直径差异有统计学意义(P<0.001)，其余心脏解剖学参数及心功能指标差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表1 接受以盘式封堵器LAmbre或LAcbes行LAAC治疗的229例AF患者一般资料比较

表2 接受以盘式封堵器LAmbre或LAcbes行LAAC治疗的229例AF患者术前心脏解剖学参数及心功能参数比较

LAcbes组左心耳完全封堵率66.67%(66/99)，LAmbre组57.69%(75/130)，组间差异无统计学意义(P>0.05)；LAcbes组密封盘直径、固定盘直径均小于LAmbre组(P均<0.01)。见图1、2。围术期无心脏压塞及死亡病例，组间围术期心包积液发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后复查TEE，中位时间为术后72天，LAcbes组封堵器周边漏(特别是1～3 mm周边漏)发生率均低于LAmbre组(P均<0.01)，DRT发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 接受以盘式封堵器LAmbre或LAcbes行LAAC治疗的229例AF患者术中、围术期并发症及术后情况比较

术后211例接受口服华法林/NOAC抗凝、18例接受抗血小板治疗。229例中，14例(14/229,6.11%)出现DRT，其中10例(10/211，4.74%)接受华法林/NOAC抗凝、4例(4/18,22.22%)接受抗血小板治疗，差异具有统计学意义(χ2=8.832，P<0.01)，见表4。

术后随访6～20个月、平均(12±6)个月，期间LAcbes组5例(5/99，5.05%)、LAmbre组1例(1/130，0.77%)发生延迟性心脏压塞，经救治后恢复良好；LAcbes组脑梗死、短暂性脑缺血发作各1例，LAmbre组2例脑梗死、1例脑出血、1例死亡(心力衰竭)，组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表4 LAAC术后接受抗凝或抗血小板治疗患者DRT发生率比较[例(%)]

3 讨论

2015年美国食品药品监督管理局批准以塞式封堵器Watchman行LAAC，疗效较好[8]；但Watchman及新一代Watchman-FLX的最大覆膜直径分别为33 mm及35 mm，不能用于左心耳开口直径大于31 mm及33 mm的AF患者[9]。LAmbre及LAcbes盘式封堵器的最大直径均为40 mm，可用于治疗左心耳开口直径较大的AF[10-11]。盘式封堵器的主要特点如下：①倒钩可反复多次收放而不变形；②密封盘边缘钝化，避免迟发磨损；③分段式结构，灵活可控；④密网编织，贴合稳固。于三维TEE引导下以盘式封堵器行LAAC具有显著优势[12]。

本研究LAmbre组左心耳开口直径大于LAcbes组，所选平均密封盘及固定盘直径亦大于LAcbes组；组间左心耳完全封堵率及围术期并发症差异均无统计学意义；术后复查TEE显示LAcbes组封堵器周边漏(尤其是1～3 mm周边漏)发生率均低于LAmbre组，与封堵器密封盘直径更大有关。

既往研究[13]认为二尖瓣反流及低射血分数可致LAAC后封堵器延迟内皮化或内皮化不完全，但尚不确定其是否促发DRT，而术后执行双联抗血小板方案可能是导致DRT发生的原因之一。参照专家共识[4]意见，本研究于封堵术后对LAcbes组99例均予口服华法林/NOAC抗凝，而对LAmbre组112例予口服华法林/NOAC抗凝、18例予抗血小板治疗；随访结果显示，229例LAAC术后AF患者中，共14例发生DRT(14/229,6.11%)，其中10例接受口服华法林/NOAC抗凝(10/211，4.74%)、4例(4/18，22.22%)接受抗血小板治疗，DRT在后者中的发生率显著高于前者(χ2=8.832，P<0.01)，支持上述观点。

LAcbes封堵器为分体型双盘设计，由镍钛合金丝编织而成，柱状固定盘结构，高5 mm，锚钩位置较深，在固定盘远端1/3处[14]。LAmbre固定盘为梯形，锚钩在固定盘近端1/3处，锚钩径宽与固定盘近端径宽相当；封堵左心耳时，锚钩距离左心耳开口更近，释放后锚钩锚定穿出左心耳壁的深度小于LAcbes，且固定盘压缩后反弹张力亦低于LAcbes，这可能是LAmbre延迟性心包压塞少于LAcbes的原因。 本研究随访期间LAcbes组5例(5/99，5.05%)、LAmbre组1例(1/130，0.77%)发生延迟性心脏压塞。

综上，采用盘式封堵器LAcbes与LAmbre行LAAC治疗AF的效果相当，且安全性均较好。但本研究为回顾性、横断面分析，样本量小，且未与塞式Watchman封堵器进行对比，有待进一步完善。