刘昊旻，刘崇海，何云，李小林，陈雨露，陈怡

川北医学院附属医院儿科，四川南充 637000

川崎病（KD），又称黏膜皮肤淋巴结综合征（MCLS）是一种系统性血管炎，以5岁以下的儿童为主，其继发的冠状动脉损害（CAL）是儿童获得性心脏病的主要原因，也是影响该疾病预后的主要因素［1］。因此早期识别和治疗KD合并CAL的患儿尤为重要。目前使用超声心动图判断冠脉损害较多，包括1995年第6版《诸福棠实用儿科学》对冠脉损害的定义［2］、郑淋等人的Z值计算法［3］、以及2017年美国心脏协会（AHA）推荐的Kobayashi和Dallaire两种Z计算法［4］，但目前尚无金标准，而KD后期规律随访对判断用药前冠脉是否扩张具有回顾性判断意义，故本文旨在探究以KD患儿出院后随访超声心动图结果为参照，分析四种冠脉病变评价指标的诊断效能，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年4月川北医学院附属医院儿科住院治疗的133例KD患儿。纳入标准：（1）年龄＜14周岁。（2）符合2017年美国心脏协会提出的KD诊断标准［4］。（3）有完整临床资料及住院时完整超声心动图资料。（4）出院后半年内在医院随访超声心动图且资料完整。排除标准：（1）先天性心脏病。（2）存在其他免疫性疾病、严重感染性疾病及其他导致冠状动脉病变的疾病。（3）入院前已使用过丙种球蛋白（IVIG）。（4）资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 资料收集制作病例调查表，收集患儿临床资料。（1）一般临床资料：性别、年龄、身高及体重。（2）住院期间的超声心动图检查结果（多次检查则取最后1次检查结果）及出院后半年内医院超声心动图检查结果包括左冠状动脉内径（LMCA）、右冠状动脉内径（RCA）。

1.2.2 检查方法应用Philips EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，待患儿处于安静状态或睡眠状态下实施检查。

1.2.3 CAL诊断标准 （1）1995年第6版《诸福棠实用儿科学》标准（简称1995年标准）［2］：3岁以下冠脉内径＜2.5 mm，3～9岁＜3 mm，9～14岁＜3.5 mm为正常冠脉内径，内径＜4 mm为轻度扩张，4～7 mm为中度扩张，≥8 mm为重度扩张。（2）2013年郑淋等人根据国内400名儿童冠状动脉数据提出了基于我国儿童的Z值计算法（简称郑淋Z值法）［3］：选取±2之间为冠状动脉内径正常值范围。（3）由于国外Z值计算方式多样，研究者选取2017年《川崎病的诊断、治疗及远期管理——美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》［4］推荐Kobayashi和Dal⁃laire两种计算法，定义无受累：（1）Z值＜2。（2）仅扩张：Z值2～＜2.5或初始Z值＜2，随访中Z值下降幅度≥1。（3）小型冠状动脉瘤：Z值≥2.5～＜5。（4）中型冠状动脉瘤：Z值≥5～＜10，且内径绝对值＜8 mm。（5）巨大冠状动脉瘤：Z值≥10，或内径绝对值≥8 mm。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

133例纳入病例中男88例，女45例，男女比例1.96：1，年龄最小1月，最高96月，平均年龄（25.5±18.2）月。＜3岁100例，≥3岁33例，无9岁及以上病例。均采用丙球治疗，无死亡病例。

2.2 不同冠脉损害评估指标情况

采用不同的冠脉损害诊断标准计算得出的冠脉损害检出率1995年标准为39.8%、郑淋Z值法为52.6%、Kobayas⁃hi法为54.1%、Dallaire法为48.9%。但1995标准分别与郑淋Z值法、kobayshi法、Dallaire法比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而三种Z值法两两之间检出率并差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同冠状动脉损害评估指标情况 例（%）

2.3 133例心动超声随访结果

随访结果中，与治疗前冠脉大小比较，冠脉有缩小者73例（54.9%），未缩小者60例（45.1%），其中最大缩小值为1.5 mm。

2.4 不同冠状动脉损害评估指标与随访情况

133例随访病例中缩小者73例（54.9%），分别与1995标准检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），分别与郑淋Z值法及Kobayashi法、Dallaire法检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同冠脉损害评估指标与随访情况 例（%）

2.5 不同冠脉检测方法和随访值的一致率情况

与随访结果比较，不同冠脉损害检测标准的一致率分别为1995标准69.2%、郑淋Z值法73.7%、Koboyashi法85.0%、Dallaire法78.9%。与随访结果比较，1995标准的灵敏度和特异度分别是62.2%和78.0%、郑淋Z值法为74.6%和72.6%，Koboyashi法为86.5%和83.1%、Dallaire法为74.7%和84.5%，见表3。

表3 不同冠脉检测方法和随访值的一致率情况%

2.6 13例患儿冠脉内径值

这13例病例治疗前采用1995方法或者三种Z值都为正常，在随访中出现冠脉缩小，Z值降幅≥1。患儿住院期间LMCA内径平均值为（2.32±0.16） mm，随访LMCA内径平均值为（1.94±0.20） mm。RCA内径平均值为（2.15±0.42）mm，随访RCA内径平均值为（1.81±0.32）mm，见表4。

表4 13例患儿冠脉内径值

3 讨论

KD是一种自限性的发热性疾病，主要发生在5岁以下亚洲儿童，它是种系统性的血管炎症，且主要累及冠状动脉，也是我国儿童获得性心脏病的主要原因［5］，包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤，从而引起血栓或直接破裂，甚至猝死，有研究认为KD引起的CAL可能取代风湿性心脏病成为儿童获得性心脏病史的最常见病因［6］。由于冠脉损伤的危害，临床上对于冠脉损害的评估非常重视，其中比较好的方法是冠脉造影，但操作的复杂性和有创性导致常规运用困难，目前临床上最常用的是基于超声检测的冠脉检测方法，常见的冠脉损伤评估指标有单独的冠脉内径绝对值评估，这其中就包括1995标准，还有基于体表面积调整后的Z值计算法。目前，国际上已推导出7种Z值计算方法，但其准确性在中国人群中仍未得到验证［7-13］。在先前也有比较不同评估方法针对KD合并CAL患儿检出率的实验，但并未探究这部分患儿出院后心脏超声的随访结果［14］。大多数KD合并CAL的患儿冠脉扩张呈现暂时性且多数在1～3月内恢复正常，因此在KD随访中，检测到冠状动脉直径有缩小，对用药前冠脉是否出现扩张有重要判断意义，由于时间的滞后性，该方法对于临床诊断KD没有实际意义，但对于评判研究者目前临床上常用的冠脉检测方法就有很强的指导作用

在本研究中针对133例KD患儿CAL的检出率，1995标准分别与郑淋Z值法、Kobayshi法、Dallaire法这三种方法均差异有统计学意义，这证明1995标准比起相对较复杂的Z值法虽然具有快速、简便，但其只是按照一定的年龄阶段采用管状动脉内径绝对值来划分标准，没有考虑冠脉内径会随生长发育而变化，尤其是在体格变化迅速的儿童时期。另一方面在三种Z值计算法两两之间，针对CAL的检出率差异无统计学意义，提示这三种Z值法在冠脉损害方面具有统一性，且检出率均高于1995标准，这证明对川崎病冠脉病变检测方法的改进让更多的冠状动脉病变被检出，临床中按着以往的经验可能会低估KD冠状动脉损害发生率，这与近年来一些这对KD的流行病学研究结果一致［15-16］。

在与随访结果的比较，随访结果与1995标准有差异，与村种Z值法差异无统计学意义，1995标准与1984年日本卫生部所制定的标准（简称1984年标准），也是2012年中华医学会儿科分会心血管学组发表《川崎病冠状动脉病变的临床处理意见》中推荐的标准［17-18］有着相似之处，均是按照年龄划分冠脉内径绝对值的标准，在近期的一项研究中显示Kobayshi法、Dallaire法与1984标准比较针对CAL的检测效能分别高出0.21倍和0.68倍［14］。这与研究者得出结果一致。而2017年AHA推荐的Kobayashi法和Dallaire法两种Z值计算法分别纳入了3 851例、1 033例健康儿童的冠状动脉内径，以得出了儿童的冠状动脉内径正常参考值，故Kobayashi法在病例样本上更具有优势。而郑淋Z值相较与前两种Z值法，在病例样本上虽只纳入400例病例，但在人种上更加贴近中国患儿。而在一致率的比较当中Kobayashi法在几种评估方法中拥有最好的准确性、灵敏度及特异度。在我国没有更大规模和更详细的区域、种族Z值统计之前，提示Kobayashi法可用于评估我国患儿心脏冠脉损害情况。

值得注意的是，后期随访中冠脉缩小的患儿有73例，占所有病例54.9%均高于另外四种评估方法。研究者发现后期随访结果缩小者且另外四种检测方法评估均无异常，但后期随访过程中冠脉Z值下降幅度≥1的病例有13例，占所有病例数的9.8%。研究者分析这13例数据，这些KD患者有CAL，但由于其在急性期扩张后仍然没超过该年龄阶段的最大值，1995法和其他三种Z值检测法均无法检测出来，但在随访过程中冠脉均有不同程度的缩小，因此研究者提出一种临床上存在却被忽略的一种隐匿型冠状动脉损害现象，有CAL的KD患者中，有少数患者冠脉虽然扩张了，但因为个体差异，患者本身冠脉直径在同龄儿中处于较小但正常范围，而冠脉的扩张并不严重，以至于扩张后的冠脉仍然处于正常范围，这部分患者存在事实上的CAL，但其在急性期却没有检测出来，只能在随访中发现异常，但由于时间的滞后性，存在急性期误诊或影响治疗的可能。所以研究者认为Z值法在评估冠脉损害上仍有相当的局限性，特别是在先前Z值无异常而后期随访中冠脉出现缩小的这部分患儿中，同时也提示KD后定期心脏彩超随访的重要性。

综上所述，目前临床上常用的基于超声检测的KD冠状动脉损害检测方法多样，1995标准简单、快速，相对于郑淋Z值法、Kobayshi法、Dallaire法，检测检出率偏低。与KD随访冠脉大小结果比较，Kobayashi法在几种评估方法中拥有最好的准确性、灵敏度及特异度。总体而言，目前临床上还缺乏在急性期准确评估KD患儿CAL的方法，并在此强调后期冠脉随访在川崎病患儿中的重要性。