王瑜

项城市第一人民医院呼吸肾病内分泌科，河南项城 466200

重症肺炎属于呼吸科常见的急重症，是导致感染性休克、呼吸衰竭等疾病的重要因素，患者病死率较高。目前关于肺炎的生物标志物的研究不断深入，胆碱酯酶（S-ChE）是常用于评估肝功能的指标，因危重症患者多伴有肝功能损伤，故S-ChE在评估危重症患者病情中特异性较高［1］。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）是国内外公认的评估危重症患者预后的评分，可反映重症患者的病情变化［2］。APACHEⅡ评分联合S-ChE水平可能对重症肺炎预后有预测价值，但目前相关报道较少。鉴于此，本研究探讨APACHEⅡ评分联合S-ChE检测在重症肺炎患者预后评估中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年1月项城市第一人民医院收治的90例重症肺炎患者作为研究对象，其中男58例，女32例。年龄52～70岁，平均年龄（61.14±2.45）岁，体重指数（BMI）18.2～23.8 kg/m2，平均BMI（21.28±1.06）kg/m2。纳入标准：符合重症肺炎的诊断标准［3］，发病前未服用过相关治疗药物。排除标准：患先天性肺功能不全，合并结核菌感染，合并恶性肿瘤。所有家属知情本研究，均签署同意书。本研究经样本医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均行气管插管通气，给予重症肺炎对症治疗，将治疗期间死亡的患者纳入死亡组，存活患者纳入存活组。记录两组患者年龄、性别（男、女）、BMI、APACHEⅡ评分与血清S-ChE水平。采用APACHEⅡ评估患者病情，总分值为71分，分值越高，表示病情越严重［4］。抽取两组患者外周静脉血3 mL，2 500 r/min离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清S-ChE水平。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

纳入的90例重症肺炎患者中，死亡组16例（17.78%），存活组74例（82.76%）。死亡组中年龄（61.25±2.36）岁，男性10例，女性6例， BMI为（21.36±1.08）kg·m-2，APACHEⅡ评分为（32.48±6.25）分，S-ChE为（2.65±0.34） kU·L-1。存活组年龄（61.53±2.32）岁，男性48例，女性26例，BMI为（21.44±1.04）kg·m-2，APACHEⅡ评分为（16.26±3.12）分，S-ChE为（4.28±0.52）kU·L-1，经单因素分析显示，重症肺炎患者死亡与性别、年龄、BMI无关，可能与APACHEⅡ评分、S-ChE水平有关，见表1。

表1 重症肺炎患者死亡的单因素分析

2.2 APACHEⅡ评分、血清S-ChE水平对重症肺炎患者预后的影响

将重症肺炎患者治疗期间存活状况做为状态变量，死亡赋值为“1”，存活赋值为“0”，经logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分升高、血清S-ChE水平降低是导致重症肺炎患者死亡的危险因素，差异有统计学意义（OR＞1，P＜0.05），见表2。

表2 APACHEⅡ评分、血清S-ChE水平对重症肺炎患者预后的影响

2.3 APACHEⅡ评分、血清S-ChE水平对重症肺炎患者死亡的预测效能

以重症肺炎患者治疗期间存活状况为状态变量，死亡赋值为“1”，存活赋值为“0”，将患者APACHEⅡ评分、血清S-ChE水平作为检验变量，绘制ROC曲线图结果显示，APACHEⅡ评分的最佳截断值为22.845分，灵敏度为91.2%，特异度为76.6%，AUC为0.868。S-ChE的最佳截断值为2.575 kU·L-1，灵敏度为89.8%，特异度为75.0%，AUC为0.849。APACHEⅡ评分、血清S-ChE水平联合预测重症肺炎患者死亡的曲线下面积（AUC）为0.928，见表3和ROC曲线图1。

图1 血清S-ChE水平单独预测重症肺炎患者死亡ROC曲线图

表3 APACHEⅡ评分、血清S-ChE水平对重症肺炎患者死亡的预测效能

3 讨论

重症肺炎因病情发展迅速，常伴有多器官损伤，严重时甚至可引发多器官功能衰竭，为全球入住重症监护病房和感染死亡的重要原因，高达35%的入住ICU的患者可能在入院期间死亡，超过50%的患者在急性发作后1年死亡，幸存者也常经历严重的长期疾病，这些疾病会损害他们的肺、神经肌肉、身体、认知和心理功能［5］。反过来，这些损伤会影响幸存者的整体生活质量。先前的研究还表明，长期生存不受急性呼吸窘迫综合征状态的影响。然而，ARDS严重影响生活质量、功能独立性和认知功能。在基础疾病较少的相对健康的患者中，很少发生伴有ARDS状态的重症肺炎。然而，发生ARDS时相对年轻和健康的患者可能要达到完全康复非常困难，并且在发生危重疾病后可能会出现持续的功能限制，这可能归因于持续的ICU获得性虚弱，以及各种其他身心健康障碍［5］。目前针对重症肺炎可通过对症治疗缓解病情，且患者治疗期间的病死率仍处于较高水平，预后状况有待改善。确定长期死亡率的风险因素对于临床医生识别有风险的患者和研究人员设计旨在改善临床结果的干预试验非常重要。因此，需要更重要和更稳健的研究来确定新的风险因素和评分，及时识别发生死亡风险的高危人群，及时对其进行预防和干预尤为重要。

S-ChE是肝功能的一项性能指标，活性较低表明肝损伤范围更广。研究表明S-ChE水平下降与全身炎症和脓毒症发生风险增加相关，可增加危重患者的死亡风险。Li探讨S-ChE水平对高龄急性缺血性卒中患者院内死亡发生风险的预测价值，共收治急性缺血性脑卒中患者612例，符合纳入标准569例。使用回归平滑散点图确定阈值效应，其中一个截止点为4.0 KU/L，观察到院内死亡率有显着差异，调整人口统计学和临床特征后，胆碱酯酶对死亡率的OR为0.43，表明较低的入院胆碱酯酶水平是急性缺血性脑卒中患者全因死亡率的独立危险因素［6］。Stockhoff探讨S-ChE对颈静脉肝内门体分流术术后死亡发生风险的预测价值，该研究纳入389例行TIPS患者，患者的中位年龄为58岁，终末期肝病模型评分中位数为12分。多变量分析确定了MELD评分和S-ChE作为1年生存率的独立预测因子。S-ChE为2.5 kU/L被确定为预测汉诺威队列中TIPS术后存活率的最佳阈值，这在验证队列中得到证实。此外，S-ChE＜2.5 kU/L与急性慢性肝衰竭和肝性脑病的发生显著相关。S-ChE还与难治性腹水患者亚组以及MELD评分高和高危FIPS评分患者的死亡率显着相关。倾向评分匹配后，如果接受TIPS或腹腔穿刺术治疗，腹水和S-ChE＜2.5 kU/L患者的死亡率相似。相反，对于S-ChE≥2 kU/L的患者，与腹腔穿刺治疗相比，TIPS显著提高了存活率。该研究最终表明S-ChE与TIPS置入后的死亡率和并发症显著相关。因此，建议将S-ChE作为选择TIPS植入患者的附加参数进行评估［7］。Zheng探讨S-ChE水平与败血症全因死亡发生风险的相关性，结果表明在调整相关因素（如急性多器官功能障碍）后，S-ChE水平与脓毒症患者30 d内死亡风险呈负相关，即S-ChE越低，死亡风险越高，此外，S-ChE预测脓毒症患者30 d内死亡发生的AUC为0.67，与血乳酸联合AUC为0.74，该研究表明S-ChE是脓毒症患者30天死亡率发生的独立危险因素［8］。Masahiro探讨S-ChE在急性心力衰竭中的价值，该研究纳入371例因急性心力衰竭入院且存活出院的患者，出院时收集患者S-ChE水平，在平均2.5年的随访期间，有112例患者死亡，在调整主要混杂因素（包括年龄、性别、收缩压、BMI、左心室射血分数、高血压病史）等主要混杂因素后，S-ChE浓度与全因死亡率显着相关，S-ChE预测急性心力衰竭发生全因死亡的AUC为0.745，该研究表明S-ChE是预测急性心力衰竭发生全因死亡率的一个简单、强有力的预后标志物［9］。有学者探讨S-ChE水平是否为社区人群发生全因死亡的独立预测因子，该研究了3 504例社区人群，随访中位时间为13.2年，随访期间共568例受试者死亡，调整后的COX回归分析表明S-ChE水平是一般社区人群发生全因死亡的独立预测因素［10］。有学者认为，因重症肺炎病情发展期间可出现多器官功能损伤，S-ChE作为评估重症患者器官功能的常用指标，对肝功能、神经系统等评估价值较高，用于重症肺炎病情评估中有一定作用［10］。S-ChE属于肝脏合成的糖蛋白，在脑梗死、脓毒症、多发伤等危重疾病的预后评估中均发挥重要作用［10］。危重症患者在炎症、中毒等作用下，肝功能发生严重衰退，受肝缺血缺氧影响，S-ChE水平不断降低，故早期检测S-ChE水平对重症肺炎患者的预后有一定评估价值［11］。本研究探讨S-ChE水平对重症肺炎全因死亡发生的预测价值，结果表明血清S-ChE水平降低是影响重症肺炎患者预后的危险因素，ROC曲线分析S-ChE的最佳截断值为2.575 kU·L-1，灵敏度为89.8%，特异度为75.0%，AUC为0.849，具有中等预测价值。

APACHEⅡ评分是国内外公认的危重症评分系统，患者评分随病情加重而升高，临床可通过APACHEⅡ评分实时了解患者病情，APACHE-II评分系统来预测入住ICU的患者的存活率，已在各种患者组中有效地用于监测疾病的严重程度和预后。一项评估546名急性脑出血患者的研究表明，随着APACHE-II评分的增加，死亡率也增加。Li评估了660名在ICU接受治疗的肺炎患者，研究表明APACHE-II评分的截断值为21可有效预测慢性心力衰竭和透析死亡率的发生风险。Raj等在创伤性脑损伤中进行了一项研究，评估SAPS-II、APACHE-II和格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，并提出GCS评分更有效地预测长期生存［12］。另一项评估SAPS和APACHE-II之间在疗效方面差异的研究表明，与SAPS相比，APACHE II在预测生存率方面效能较差［13］。但研究者推测造成这些研究结果的差异与所选患者的异质性相关。最近另一项研究纳入1 185例患者，结果表明低白蛋白血症和APACHE II与死亡率相关［14］，该研究评估了APACHE II的可靠性并研究了估计的住院死亡率，结果表明APACHE II在预测死亡率方面的可靠性高，这些结果与本研究结果相似。在本研究中APACHE II评分是预测重症肺炎患者不良预后的独立预测因子，最佳截断值为22.845分，灵敏度为91.2%，特异度为76.6%，AUC为0.868。

本研究为国内外首个联合S-ChE与APACHEII评分预测重症肺炎患者死亡发生风险具体价值的研究，具有一定新颖性，研究结果表明血清S-ChE水平单独及联合预测重症肺炎患者死亡的AUC分别0.868、0.849、0.928，可见早期联合APACHEⅡ评分与血清S-ChE水平有助于预测重症肺炎患者的死亡风险，分析原因在于，S-ChE水平较低的重症肺炎患者病情危重，已出现明显的肝损害，而APACHEⅡ中的肝脏相关内容主要是门脉高压及既往肝病史，故APACHEⅡ评分联合血清S-ChE水平可互为补充，用于重症肺炎患者中，有助于预测预后情况［16］。但本研究同样存在一定局限性：首先，本研究为单中心研究，存在病例的选择偏倚。其次，本研究样本量较小，因此需未来多中心、前瞻性的研究进一步验证本研究结论。

综上所述，APACHEⅡ评分升高、S-ChE水平降低是重症肺炎患者死亡的危险因素，临床可联合S-ChE水平与APACHEⅡ评分评估重症肺炎患者死亡风险，以及时采取干预措施。