★ 张允申 刘海红 方勇 龚旭初（南京中医药大学南通附属医院 江苏 南通 226000）

江苏省南通市地处长江三角洲，夏秋季节蝮蛇咬伤病例频多。蝮蛇毒是以神经毒、血循毒为主的混合毒素，蝮蛇咬伤早期以肢体局部肿痛、功能障碍为主要症状表现，治疗不及时或者措施不力者极易延误病情，甚至导致心肝肾等重要脏器功能损害或衰竭。蝮蛇咬伤的治疗，应以促进肢体功能恢复、积极保护重要脏器功能、抢救生命、减少并发症为根本目的。外治方法在蝮蛇咬伤治疗中占据着重要的地位，合理有效外治方法的尽早应用能减少毒素吸收、减轻中毒症状、降低并发症的发生机率。笔者所在医院蛇伤科为国家中医药管理局重点专科，在蝮蛇咬伤治疗方面积累了丰富经验，近年来科室对蝮蛇咬伤外治方法进行改良，临床治疗中取得了较好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年9月—2020年9月符合纳入标准的本院100例重型蝮蛇咬伤住院患者，随机分为观察组和对照组，各50例。观察组男性19例，女性31例，平均年龄（57.33±12.65）岁，平均病程（11.26±4.25）h；对照组男性22 例，女性28例，平均年龄（58.21±13.18）岁，平均病程（10.68±4.62）h。两组患者在性别、年龄、病程等基线资料方面比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

依据《毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识》《中国毒蛇学》分别制定蝮蛇咬伤中西医诊断标准［1-2］；根据《蛇伤急救学组毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准》［3］将病情分为轻、重、危型，（1）轻型：心肝肾及呼吸功能正常者；（2）重型：心肝肾及呼吸功能损害者；（3）危型：心肝肾及呼吸功能衰竭者。

1.2.1 中医证候诊断标准风火毒证：（1）主症表现为局部红肿、疼痛、青紫，或有水疱、血疱、皮下瘀点、瘀斑，或伤处溃烂；（2）全身症状表现为眼睑下垂、头晕头痛、眼花、寒战发热、胸闷心悸、恶心呕吐、大便秘结、小便短赤或不利，严重者烦躁抽搐，甚至神志昏愦；（3）舌脉表现为舌苔白黄相兼，后期苔黄、舌质红、脉弦数。

1.2.2 西医诊断标准（1）有明确的蝮蛇咬伤病史；（2）局部症状：咬伤处一般有牙痕两个，间距较小，深而清晰，伤口出血不多，有刺痛及麻木感，伤肢肿胀严重，伤口周围可出现大小不等的血疱、水疱，局部瘀斑，破溃后组织溃烂，产生炎性溃疡，常伴有附近淋巴结肿痛；（3）全身症状：一般咬伤后1～6 h出现头晕头痛，或有发热、胸闷、心悸、烦躁、呼吸急促、鼻翼煽动、眼睑下垂、视物模糊、复视、瞳孔缩小、恶心呕吐、四肢乏力、全身肌肉酸痛不适，严重者可出现肝功能损害、电解质紊乱、肾功能损害或衰竭、心功能损害或衰竭，甚至呼吸肌麻痹而呼吸停止。

1.3 纳入标准

（1）年龄18～70岁；（2）符合蝮蛇咬伤的中西医诊断标准，且有心肝肾及呼吸功能损害的重型患者；（3）伤后24 h内入院；（4）入院前未用外治方法处理者；（5）医院伦理委员会批准同意，患者自愿接受试验治疗并签署知情同意。

1.4 排除标准

（1）有严重基础疾病病情不稳定者；（2）原有基础疾病引起肢体肿痛及创面干扰治疗与疗效判断者；（3）血小板减少、凝血功能障碍性疾病等存在切开或穿刺等操作禁忌者；（4）轻型、危型蝮蛇咬伤患者；（5）抗蝮蛇毒血清速发型过敏或七叶一枝花酊外搽、中药熏洗、红光照射等外治方法过敏者；（6）不能配合治疗、治疗资料缺失等患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 一般治疗（1）抗蝮蛇毒血清（上海赛伦生物技术有限公司，批号：20190104，6 000 u/支）：6 000 u皮试阴性后加入0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注（如血清过敏，予脱敏疗法处理），于入院时静脉滴注1次。（2）马破伤风免疫球蛋白（上海赛伦生物技术有限公司，批号：20190612，1 500 iu/支）：1 500 iu皮试阴性后肌注（如皮试阳性，予脱敏注射治疗），于入院时肌注1次。（3）广谱抗生素：静脉滴注，每日1次，疗程6 d。（4）中毒性肝炎者：予注射用还原型谷胱甘肽（上海复旦复华药业有限公司，批号：1912453，0.9 g/支）1.8 g加入0.9%氯化钠250 mL中静脉滴注，每日1次，疗程6 d；急性肾损伤者：予碳酸氢钠注射液（华润双鹤药业股份有限公司，批号：19050901D0，250 mL/瓶）125 mL静脉滴注，同时补充血容量、利尿、纠正水和电解质紊乱；心肌损害者：予注射用复合辅酶（北京双鹭股份有限公司，批号：20190910，100 iu/支）100 iu加入0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液100 mL中静脉滴注。

1.5.2 对照组在一般治疗基础上，予以常规外治方法（依据2010 年国家中医药管理局中医诊疗方案《蝮蛇咬伤诊疗方案》制定）治疗。（1）扩创排毒：入院时常规消毒蝮蛇咬伤肢体局部，沿齿痕“纵行”或“十”字切开1～1.5 cm，深达皮下，以双氧水冲洗创面，以破坏局部毒素，无菌敷料包扎，隔日换药；（2）刺络拔罐：患肢肿胀明显处以9号针局部点刺3～10次，深度约0.5～1 cm，再以玻璃罐吸拔于点刺部位，留罐15 min，每日1次，持续治疗6 d，或以拔不出渗出液、肿胀消退为标准。

1.5.3 观察组予以改良外治方法治疗。（1）八风八邪穿刺排毒：入院时于患肢指蹼间（八邪穴）或足趾蹼间（八风穴）予0.1%利多卡因局部浸润麻醉，以三棱针平刺约2～3 cm，患肢自然下垂，自近心端向远心端持续挤压15 min以促使毒液排出，无菌敷料包扎，每日换药；（2）七叶一枝花酊外搽：七叶一枝花酊乃本院院内制剂，由中药七叶一枝花与70%酒精以3∶7比例浸泡2月，提取浸泡液而成，外搽于患肢肿痛明显处，避开创面及穿刺伤口，每2 h涂搽1次，持续治疗6 d；（3）红光照射：以光子治疗仪（深圳普门科技股份有限公司，型号 Carnation-86E）设置红光模式下对伤肢肿痛最明显处进行照射，每次20 min，早晚各1次，持续治疗6 d。

1.6 观察指标及疗效评定标准

1.6.1 症状积分分别于治疗前及治疗6 d后，对两组患者伤肢肿胀程度及范围、疼痛程度、局部瘀斑，以及下表所述全身症状进行评分，积分规则以无症状计0分、症状轻者计1分，症状中等程度者计2分、症状重者计3分为标准，具体标准见表1。

表1 蝮蛇咬伤患者症状评分标准

1.6.2 实验室指标检测采用无菌非抗凝试管，分别于治疗前及治疗6 d后抽取患者空腹静脉血，以2 000 r/min离心15 min后分离留取血清，检测肝功能，包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）；检测肾功能，包括尿素氮（BUN）、肌酐（CR）；检测心酶谱，包括肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶同工酶1（LDH1）。

1.6.3 治愈时间对两组中每例患者最终治愈时间进行记录，统计计算出两组平均治愈时间。

1.6.4 疗效评定标准治疗效果采用痊愈、显效、有效、无效四个等级标准进行判断，治疗显效率（%）=（痊愈病例数+显效病例数）/治疗患者总例数×100%。疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》［4］制定如下。（1）痊愈：局部及全身症状消失，患肢功能恢复正常，心肝肾功能各指标正常；（2）显效：局部及全身症状明显缓解，患肢功能基本恢复，心肝肾功能各指标基本正常；（3）有效： 局部及全身症状有减轻，患肢功能好转，心肝肾功能各指标好转；（4）无效：全身及局部症状未见减轻，患肢功能改善亦不明显，心肝肾功能各指标均未见好转，甚或病情加重。

1.7 统计学方法

以SPSS 18.0 统计软件对上述获取的数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义，P＜0.01为具有显著性差异。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后症状积分比较

与治疗前比较，两组患者治疗后症状积分均降低（P＜0.05，P＜0.01）；与对照组比较，观察组患者治疗后症状积分降低的更为明显，观察组优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后症状积分比较（ ±s，n=50） 分

表2 两组患者治疗前后症状积分比较（ ±s，n=50） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 治疗前 治疗6 d后观察组 11.57±3.45 1.72±0.44**#对照组 11.05±3.62 5.34±2.57*

2.2 两组患者治疗前后肝肾功能、心酶谱等实验室指标比较

与治疗前比较，两组患者治疗后的ALT、AST、BUN、Cr、CK、LDH1指标均下降（P＜0.05，P＜0.01）；与对照组比较，观察组患者治疗后上述指标下降的更为明显（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后肝肾功能、心酶谱等实验室指标比较（ ±s，n=50）

表3 两组患者治疗前后肝肾功能、心酶谱等实验室指标比较（ ±s，n=50）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 时间 ALT/（U·L-1） AST/（U·L-1）BUN/（mmol·L-1）Cr/（umol·L-1）CK/（umol·L-1）LDH1/（umol·L-1）观察组 治疗前 112.64±35.25 224.76±62.38 10.49±4.28 132.06±37.23 715.28±212.65 343.53±87.39治疗6 d后 46.16±22.52**# 50.48±23.37**# 5.16±1.94**# 63.29±21.17**#245.81±101.25**# 157.32±47.61**#对照组 治疗前 107.95±36.32 202.35±70.29 10.14±3.95 129.67±33.86 744.59±190.32 329.67±93.55治疗6 d后 69.83±31.35* 112.43±42.86* 7.89±2.46* 100.36±30.74* 458.18±147.93* 234.56±76.23*

2.3 两组患者治疗显效率比较

两组患者均在院接受完整的治疗观察后出院，无脱落病例，观察组显效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗显效率比较（n=50） 例

2.4 两组患者平均治愈时间比较

观察组平均治愈时间明显短于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者平均治愈时间比较（ ±s，n=50） d

表5 两组患者平均治愈时间比较（ ±s，n=50） d

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 平均治愈时间观察组 9.54±2.26*对照组 13.36±2.65

3 讨论

目前，抗蝮蛇毒血清作为治疗蝮蛇咬伤唯一特效药物被广泛应用，其治疗地位不可代替，但抗蝮蛇毒血清只可中和游离毒素，若伤后能早期应用，其解毒效果较为肯定；但抗蝮蛇毒血清不能减轻炎症反应，对受伤时间长、肢体肿痛明显甚至伴有心肝肾等重要脏器损害者亦无治疗及保护作用等局限也不可忽视［5-7］。因此，丰富治疗方法及手段，弥补抗蝮蛇毒血清治疗的不足以协同增效，是临床治疗研究的重点。蝮蛇咬伤的治疗应重视内外合治，但无论内治或外治之法，均不离排毒解毒、促毒外泄、防毒内入的治疗理念［8］。蝮蛇咬伤后合理外治法的尽早应用能减少毒素吸收、减轻中毒症状、降低并发症的发生率。目前常用的传统外治方法有近心端结扎、扩创、局部封闭、药物熏洗外敷、隔蒜灸、刺络拔罐等，虽能一定程度上破坏毒素、缓解毒素吸收、减轻中毒症状，但均未能从根本意义上达到排毒治疗目的。本研究从蝮蛇咬伤改良外治方案的临床需求出发，并以其为观察组，选取伴有脏器功能损害的蝮蛇咬伤重型患者为研究对象，观察评价改良外治方案在缓解全身症状及脏器功能损伤等方面的治疗作用，为其临床应用寻找理论支持。

观察组所采用的改良外治方案以八风八邪穿刺排毒、七叶一枝花酊外搽、红光照射等为主。八风八邪乃经外奇穴，以针刺之可调和局部气血、通经活络止痛［9-10］，主治毒蛇咬伤及手背、足跗肿痛诸病症［11］，临床多采用针刺或切开减压方法［12-13］。蝮蛇咬伤后早期给予八风八邪穿刺排毒之法，能有效截断蛇毒，并给邪以出路，进而减少游离蝮蛇毒素的继续吸收，阻断风火之毒内攻之势，阻止或延缓病情进展［14］；笔者既往研究发现，八风八邪穿刺排毒法可以减少五羟色胺、组胺的释放，降低外周血 CRP、TNF-α、IL-6 水平，较普通局部切开扩创更能加速伤肢肿胀的消退，这与八风八邪两穴的经外奇穴特殊身份以及所处部位神经、血管、淋巴管、肌腱的集中解剖分布有密切关系［15］。中药七叶一枝花性苦而微寒，可清热解毒、消肿止痛，无论蝮蛇咬伤内外治法，七叶一枝花均是不可或缺的要药［16］，现代药理研究发现其提取物重楼皂苷、植物甾醇具有减小毛细血管的通透性、抗炎、抗氧化、保护血管内皮、止血等作用［17-18］。七叶一枝花以70%酒精浸泡后，其有效成分更易析出，所以我院将季德胜老先生的七叶一枝花药酒改制成清热解毒、消肿止痛功效更佳的七叶一枝花酊剂，缓解局部肿痛、改善肢体功能功效更佳，更有助于解全身之毒。红光治疗可以激活机体免疫系统、增强巨噬细胞的酯酶水平和白细胞的吞噬功能，发挥抗炎、消肿、镇痛的作用；还可通过光化学酶促反应，加速细胞新陈代谢，改善局部微循环，促进组织再生［19-20］。前期研究亦证实采用七叶一枝花酊联合红光能够快速缓解蝮蛇咬伤肢体肿胀疼痛症状，并能明显减少五羟色胺及组胺的释放，较快地降低外周血CRP、IL-6、TNF-α水平，进而更快缓解全身炎症反应［21］。

本研究观察发现，观察组采用的改良外治方案及对照组采用的常规外治法，均能降低患者症状积分及ALT、AST、BUN、Cr、CK、LDH1指标，但观察组症状积分及ALT、AST、BUN、Cr、CK、LDH1指标降低更为明显，观察组优于对照组（P＜0.05）；观察组显效率明显高于对照组（P＜0.05）；观察组平均治愈时间也明显短于对照组（P＜0.05）。可见，观察组所采用的改良外治方案疗效优于对照组的常规外治法，充分显示了改良外治方案在改善蝮蛇咬伤患者全身症状、缓解脏器功能损伤方面的优势。笔者期待后续更深入地研究及探讨，亦期望能将该改良外治方案进行推广应用，为蝮蛇咬伤外治方法提供更多选择或借鉴。