陈斌 江晨艳 易彬 阎小军 石润杰

颌骨囊肿是鼻口腔颌面部的常见疾病，尤其是 上颌骨囊肿，常会出现面部膨隆畸形、局部胀痛、牙痛、牙龈流脓、鼻塞、脓涕等症状，病变范围可累及牙根、上颌窦、鼻腔、口腔等，一般需手术治疗。上颌骨囊肿可为两大类，一类为牙源性囊肿，如含牙囊肿、根尖周囊肿、牙源性角化囊肿和牙源性钙化囊肿等；另一类为非牙源性囊肿，如鼻腭囊肿、正中囊肿、鼻唇囊肿、上颌骨动脉瘤样骨囊肿等。其中以牙源性囊肿多见，约占颌骨囊肿的90%[1]。

上颌骨囊肿的传统治疗方法多采用经口入路刮治，但手术创伤大、恢复时间长。近年来，开窗减压术因疗效好、能有效保存颌骨及牙齿等优点而逐渐开展[2]，但传统经口入路开窗减压术仍有囊腔容易污染、影响进食和需长期戴囊肿塞等缺点。

随着近年鼻内镜外科技术的飞速发展，其在鼻科、鼻颅底、鼻眼相关、口鼻相关疾病的治疗中发挥了中流砥柱的作用。但由于鼻内镜视野为二维视野，如果术者经验不足，容易在术中丧失方位；且鼻腔鼻窦解剖结构复杂，患者存在个体差异，当手术区域涉及眼眶、颅底等重要解剖结构时，眶纸板、视神经损伤及脑脊液鼻漏等并发症的概率明显提高[3]。但是，如果术中为了降低严重并发症的概率而操作保守，又会增加病灶残留的可能。为更好地解决上述问题，影像导航系统（Image Guided System）被引入鼻内镜外科领域[4]。

本研究利用2018 年1 月～2021 年7 月在我科就诊，并在我科行导航下经鼻内镜上颌骨囊肿切除术的患者病例资料，分析探讨影像导航技术在经鼻内镜上颌骨囊肿切除术中的临床价值。

资料与方法

1 临床资料

回顾性分析2018 年1 月～2021 年7 月上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科诊治的28 例单发上颌骨囊肿患者的临床资料。其中男17 例，女11 例，年龄13～89 岁，平均43.4岁；牙源性囊肿24 例，非牙源性囊肿4 例；初治患者20 例，复发患者8 例。所有患者均通过问诊和查体排除基底细胞痣综合征。所有患者术前均经薄层CT 平扫确诊上颌骨囊肿，且术后病理均符合囊肿改变。

2 手术治疗

2.1 术前准备

所有患者术前完善鼻窦薄层CT 扫描（层厚0.6mm，输出格式为DICOM 格式），术前下载完整Dicom 影像数据，解压后保存至优盘，术中备用。

2.2 术前导航准备

患者取仰卧位，全身麻醉显效后消毒铺巾。将保存患者影像数据的优盘接入BrainLAB 导航仪，开机后启动相应软件，将颅脑定位架固定于患者额部以标记头部，调整红外线摄像头的高度和角度，至合适位置后进行头部标记的配准及面部轮廓注册。注册成功后，即可在导航仪上实时显示导航器械的相对空间位置，经比较确认导航精度不大于1mm，可以据此判断术中实时所处的解剖位置（图1）。

2.3 术中经过和应用

根据囊肿大小、部位选择唇龈沟入路（20 例）或鼻内入路（8 例，含泪前隐窝入路2 例），鼻内镜下进行常规手术操作，对于影响引流的骨质予以磨除，以利深在术腔的充分引流，遇到需要定位的结构或确认病灶位置时，将导航器械置于相应位置，在导航显示器上进行定位、判断，并进行后续内镜下处理。本组病例中术腔内见到异位牙的均予拔除（图2），仅暴露牙根的患者术中均未对牙齿作特殊处理，对于考虑为牙源性囊肿的患者，均建议术后至口腔科进一步治疗。

2.4 术后处理

所有患者术后予术腔导尿管水囊压迫、引流，鼻腔予纳吸棉填塞，唇龈沟入路患者予四头带局部加压包扎，术后常规予抗感染、抗炎和对症处理。3d后拆除四头带，3～5d 拔除术腔导尿管水囊，术后第5d 起予鼻腔冲洗和鼻用激素治疗。所有患者随访3～24 个月。

3 生活质量评估

颌面部胀痛为上颌骨囊肿最常见的症状，所有患者术前、术后3 月和术后6 月分别就颌面部胀痛症状采用视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）进行评估[5]，并比较患者术前术后生活质量变化情况。

4 统计学方法

患者术前、术后颌面部胀痛症状的VAS 评分表示为（±s），用统计学软件SPSS l3.0 进行卡方检验和单因素方差分析，当P＜0.05 时考虑差异有显著性。

结果

20 例唇龈沟入路患者切口均一期愈合，所有患者均无口腔瘘、面部畸形及面部运动障碍等并发症。其中4 例行唇龈沟切口的患者术后有轻微的上唇麻木感，随访3 个月后均有改善，1 例术后6 个月后仍有轻微上唇麻木，随访1 年仍有轻微麻木，但不影响生活。8 例经鼻入路患者均无明显手术并发症。所有患者随访3～24 个月，20 例初治患者中大部分预后良好（图3），仅有1 例复发，8 例复发再手术患者中有2 例在术后6 个月左右确诊复发（图4），后未再至我科门诊复诊。28 例患者术前、术后3 月、术后6 月颌面部胀痛症状的VAS 评分分别为7.58±1.23、4.28±1.17、1.58±0.53，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 同一患者术前CT 重建显示病灶和术中实时导航定位病灶

图2 一例含牙囊肿患者术中暴露的异位牙

图3 一例右侧上颌骨囊肿术前和术后随访的CT 表现

图4 一例术后复发患者术前和术后随访的CT 表现

讨论

由于颌骨囊肿以下颌骨为多发，且多伴牙痛、牙齿松动等症状，不少颌骨囊肿的患者首诊在口腔颌面外科，至耳鼻咽喉头颈外科就诊的多为上颌骨囊肿，结合病史、临床表现、影像学检查以及术后病理不难明确诊断。在影像学检查中，X 线检查最简便易行，能确诊大多数囊肿。鼻窦CT 和MRI 检查有助于明确病灶位置、范围，对囊肿的良恶性鉴别和复发性囊肿的诊断有较大帮助[6]。需要注意的是，牙源性角化囊肿（odontogenic keratocyst, OKC）有一定的复发率和癌变能力[7]。

颌骨囊肿刮治术是传统治疗颌骨囊肿的方式，该手术的治疗效果已获临床肯定，但仍有相当一部分患者拒绝该治疗方法[8]。颌骨囊肿开窗减压术的原理是去除囊肿周围部分骨质以暴露囊壁，切开囊壁使囊液流出，减小囊腔内的压力[9]，从而使囊腔内外的压力重新平衡，促使囊肿外成骨细胞增生，进而形成新的囊肿外周骨以修复囊腔[10]。开窗减压术能使受累及的牙齿得到最大程度的保留，维持了咬合关系的稳定，进而刺激颌骨的生长与发育。对于儿童患者，开窗减压术能较好地保存患儿的恒牙胚，最大限度的降低了手术对患儿牙齿萌出的影响。由于刮治术有护理要求高，部分患者要使用囊肿塞等缺点，目前在口腔颌面外科已渐少用。开窗减压术由于操作简单，创伤小等原因而逐渐成为医生和患者的首选[11]。对于上颌骨囊肿，手术的原理依然是将囊肿开放，建立囊腔-上颌窦腔-鼻腔通道并形成永久的通畅引流。从既往临床报道来看，充分引流的上颌骨囊肿效果良好，但仍有一些患者由于病变部位和结构特殊而复发。

鼻腔、鼻窦和颅底是人体中最为复杂的解剖部位，且易于发生炎症、肿瘤和各种先天性疾病。上世纪70 年代以来，内镜技术的开展使鼻科手术得以深入到上述部位。鼻内镜技术在扩大手术范围的同时也使得操作更趋微创，但与此同时，视野的受限和再手术患者解剖标志的缺失，增加了鼻内镜手术并发症的发生率和病变的复发率。

导航系统在鼻窦-颅底内镜手术中的应用已有多年，2001 年韩德民等[12]发表了我国第1 篇影像导航系统在鼻内镜手术中应用的论著，实现了镜下术野与影像学检查资料的实时对应，使得内镜手术更加精准、完善和安全。导航系统融合三维立体影像与鼻内镜下图像，有助于术者在术野不清、解剖结构辨认困难、二次手术和涉及周围重要结构等复杂情况时对解剖结构作出准确判定，从而更快地定位残余病灶，减少手术并发症，提高手术效果。基于循证医学依据的一项回顾性研究证实，对经过选择的病例使用导航技术，能降低手术并发症，特别是严重并发症；当解剖结构变异时，导航系统可提供额外的解剖信息[13]。总之，导航系统有助于鼻内镜手术时精确定位解剖结构和病灶位置，降低鼻内镜手术的并发症和医师的工作压力，提高手术效果[14]。本组病例病灶相对较大，复发患者比例高，术腔疤痕增生等不利因素会干扰对囊肿部位的判断，需要借助导航定位囊肿，充分引流，从而提高疗效，减少复发。

近年来，鼻内镜手术因具有创伤小，恢复快，术后并发症少等优点而受到大力推崇[15-17]。尤其是2007 年周兵等[18，19]首次提出的泪前隐窝入路，解决了鼻内镜暴露上颌窦存在视野和操作盲区（尤其是上颌窦前壁、齿槽隐窝、泪前隐窝等）的缺陷，将鼻内镜的手术范围进一步向翼腭窝、颞下窝、蝶窦外侧隐窝等方向推进，并于2018 年进一步改良了手术方式[20]。泪前隐窝入路的价值已得到医学同行的广泛认可。本中心因既往诊治了大量鼻眶筛骨折患者，积累了丰富唇龈沟入路手术技巧，且较晚开展泪前隐窝入路手术，故大部分患者接受了唇龈沟入路手术。选择唇龈沟入路其他原因有：本组病例囊肿相对较大，病灶位置相对偏外侧和高位并且二次手术患者较多等。借助鼻内镜，通过唇龈沟入路，可以减小上颌窦前壁的开窗大小，有助于降低神经损伤的风险，也能更好的暴露位于上颌骨高位（如颧弓、眼眶外下壁）的囊肿，从而降低病灶残留的可能。唇龈沟入路在处理含牙囊肿时更有优势，通过将囊肿及病牙切除，贯通囊肿腔与上颌窦腔，形成充分引流，促进黏液的排出和术腔的上皮化[17]。本组病例的研究结果表明，导航引导下经鼻内镜手术能有效清理病灶，充分引流，改善颌面胀痛症状，提高生活质量。

本组病例中，有相当一部分是口腔颌面外科治疗后复发的患者，这提示我们多学科合作在上颌骨囊肿治疗中具有重要意义，尤其是根尖周囊肿和含牙囊肿。尽管我们均建议含牙囊肿和根尖暴露的上颌骨囊肿患者术后至口腔颌面外科进行相关治疗，但与口腔颌面外科医师的沟通仍然不够。有文献报道认为：只要充分引流，囊肿的牙齿可以不予拔除[21，22]。本组病例相应病人的异位牙均予拔除，我们的考虑是该操作不会增加患者的痛苦和手术并发症，反而有利于患者后期可能的口腔正畸和口腔种植治疗。对于囊肿边缘累及的活髓牙，有观点认为应保留牙的活髓状态，定期观察；而完善的根管治疗能有效清除根管内可能的病变组织和囊液，提高了颌骨病变治疗的彻底性，降低了局部复发的风险，保证了骨质修复的完整性[23]。

受限于本组病例的病例数量，无法对复发因素进行深入讨论。我们发现累及颧弓的上颌骨囊肿复发率较高，推测可能与颧弓术腔进入上颌窦腔时的骨性狭窄未能充分开放引流或术后再次狭窄有关。另外，药物较难到达术腔，可能也是复发的因素之一。有文献报道，术腔的双通道引流和冲洗有助于提高治疗效果，或许值得进一步尝试和探索[24]。由于术腔黏膜形态的基本恢复一般需要3 个月左右，对于复发的慢性鼻窦炎，目前一般认为术后半年再手术为宜[25]。因此，本组病例中8 例复发后再手术的患者距前次手术的时间均超过半年。分析3 例复发的患者，我们发现其术后3 个月左右的CT 影像即提示异常，其中1 例术后2 月的颌面CT 平扫即提示原术区低密度影。这些发现提示术后3 月复查颌面CT 有助于早期诊断复发。由于病例数有限，修正手术的时机是否能够提前至术后3 月还有待进一步研究。

综上所述，影像导航下经鼻内镜治疗上颌骨囊肿是一项比较安全、有效和相对微创的操作，术野暴露好、创伤相对较小、并发症少。影像导航系统可以帮助术者术中准确迅速地确定病变位置，保障手术安全，彻底地完成手术，减少并发症，尤其对术后复发患者更具有重要意义。