梁中林，杜鹏，傅佶泓

上海交通大学医学院附属新华医院结直肠外科 上海 200092

结直肠癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一[1]，在发病早期可无明显症状，尽管近年来在结直肠癌早期诊断方面已经取得了一定的进展，但是仍有约35%的结肠癌患者、约15%的直肠癌患者以梗阻、穿孔、出血等为首发症状，急诊手术是其主要治疗手段[2]。非计划的急诊手术因无法进行充分的术前评估、术前准备等原因，术后并发症发生率及住院期间死亡率相比限期的结直肠癌手术明显升高[3]。

我国面临人口老龄化的发展现实，因结直肠癌接受急诊手术的老年患者数量正在增加。在机体衰老过程中，伴随全身各系统的功能的持续减退，老年人健康水平逐渐下降、生活质量逐渐降低[4]，同时，衰老导致的机体储备下降及全身功能减退也使老年人更易发生术后并发症[5]。我国一项纳入720例老年结直肠癌患者的回顾性研究发现，随着年龄的增长，伴随疾病及术后并发症逐渐增多[6]。对于接受急诊手术的老年患者，由于同时存在急诊手术及年龄这两个危险因素，如何在术前对术后并发症发生率进行初步的评估是一个重要的临床问题。

研究表明，肌肉减少症（sarcopenia）与外科围手术期并发症的发生具有相关性[7-9]。肌肉减少症是指以广泛性、持续性的骨骼肌肌量流失及强度、功能下降为特征的综合征，该病的发生与年龄增长相关[10]。自50岁起，骨骼肌肌量以每年1%～2%的速度逐渐减少，骨骼肌肌力以每年1.5%的速度逐渐下降，60岁以后肌力下降速度上升至每年3%[11]。在60～70岁人群中，肌肉减少症发生率为5%～13%，而在80岁以上人群中的发生率可高达50%[11-12]。对于肿瘤患者，肌肉减少症不仅影响患者机体成分和机体代谢，还与术后并发症风险增加、肿瘤化疗反应度低及化疗耐受性下降相关，并降低了患者生活质量、缩短了生存期[13]。本文以近年来我院收治并施行急诊手术的75岁及以上老年结直肠癌患者为例，探讨其中肌肉减少症的发生率及其对患者术后恢复、并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究概况

本研究为回顾性研究，研究对象为2015—2020年我院收治的因结直肠癌接受急诊肠道原发肿瘤切除手术的98例75岁及以上老年患者，其中男性43例、女性55例，年龄范围75～89岁。患者术后病理确诊为结肠癌或直肠癌，因患者为急性起病，所有患者术前均未行新辅助放化疗，术式包括右半结肠切除术、左半结肠切除术、直肠前切除术，单纯开腹探查或仅行姑息性造口的患者未纳入研究。手术由有经验的高年资主治医师或具有高级职称的结直肠专科医师完成，由主刀医师根据术中情况决定是否行一期吻合及吻合后是否行预防性造口。本研究获得上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会批准（XHEC-C-2022-006-1）。

1.2 肌肉减少症的诊断

采集患者术前腹部CT平扫图像，使用PCAS系统，采用绘图笔勾勒第三腰椎横突水平双侧腰大肌范围，计算双侧腰大肌截面积（cm2），将双侧腰大肌截面积（cm2）除以身高的平方（m2），得到腰大肌指数（total psoas index，TPI）[14]。根据既往关于肌肉减少症与结直肠癌的研究所提出的腰大肌指数截断值，以男性低于5.24 cm2/m2、女性低于3.85 cm2/m2诊断为肌肉减少症[14-15]。

1.3 观察指标

（1）本研究患者中肌肉减少症的发生率。（2）根据是否合并肌肉减少症，将患者分为肌肉减少症组与非肌肉减少症组，分别记录患者的临床资料：①一般资料，包括性别、年龄、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平、手术方式、术前美国麻醉医师协会（ASA）躯体状态评估结果、肿瘤位置、急诊手术指征、术后病理TNM分期；②手术相关临床资料，包括术后入外科重症监护室（surgery intensive care unit，SICU）的情况（患者比例、住院时间），术中及术后输血情况，术后住院时间，术后并发症发生情况及住院期间死亡情况。采用Clavien-Dindo外科手术并发症分级标准对术后并发症进行分级[16]。

1.4 统计学方法

采用R 4.0.2进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验进行比较；符合偏态分布的计量资料用M（QL，QU）表示，采用Mann-WhitneyU检验进行比较。计数资料用（n）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肌肉减少症的发生率

在本研究所纳入的98例患者中，共52例患者被诊断为肌肉减少症，肌肉减少症发生率为53.1%。

2.2 两组一般资料比较

两组性别、年龄、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平、术前ASA分级、肿瘤位置、急诊手术指征、手术方式、术后病理TNM分期比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

表1 （续）

2.3 两组手术相关资料比较

在98例患者中，共有49例患者术后因呼吸或循环不稳定，带气管插管入SICU，待气管插管拔除，呼吸、循环稳定后转回普通病房。两组术后入SICU患者比例及SICU住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），术中及术后输血患者比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）；肌肉减少症组中位术后住院时间长于非肌肉减少症组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

肌肉减少症组术后总体并发症发生率及术后手术部位感染的发生率均高于非肌肉减少症组（均P＜0.05）。两组术后肠梗阻、吻合口漏及腹腔出血发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

两组共发生Clavien-Dindo Ⅲ级及以上严重并发症20例：肌肉减少症组15例，其中住院期间死亡5例（有3例发生术后外科并发症），余10例患者中有1例为术后吻合口漏、1例为术后脑血管意外、8例为术后深部切口或腹腔内感染；非肌肉减少症组5例，其中住院期间死亡2例，余3例患者中有1例为吻合口漏合并腹腔感染、2例为术后深部切口或腹腔内感染。肌肉减少症组严重并发症发生率高于非肌肉减少症组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组住院期间死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组手术相关资料比较的结果见表2。

表2 （续）

表2 两组手术相关资料比较

3 讨论

由于老年患者往往合并有一种甚至多种基础疾病，且伴有梗阻、穿孔、出血等急诊手术指征的患者一般合并有严重的内环境紊乱，接受急诊手术术后并发症发生率较高，评估其术后并发症的发生风险有助于临床决策的制定及有效医患沟通的进行。由于急诊手术术前难以对患者心肺功能、手术耐受情况等进行全面的、详细的评估，因此寻找简单有效的术后并发症发生风险评估手段具有重要的临床意义。

结直肠术后并发症发生率有随着年龄的增长而增加的趋势[6]，但是不同年龄段患者基础疾病、营养状况等存在差异，对于老年患者若主要通过年龄评估术后并发症发生率是不足的。如前所述，肌肉减少症的发生与年龄增长相关[17]，且已有研究表明肌肉减少症与患者术后短期结局和长期生存情况相关[7,14,18]。一项纳入170例80岁以上老年急诊手术患者的研究发现，肌肉减少症组患者术后并发症发生率为45%，住院期间死亡率为23%，该两项指标均高于非肌肉减少症组患者（并发症发生率为15%，住院期间死亡率为4%）[7]。类似的，在结直肠癌相关研究中，一项纳入163例中位年龄为70岁的限期结直肠癌手术患者的研究表明合并肌肉减少症组患者术后30天内及术后1年内死亡率均高于未合并肌肉减少症组[14]，另一项纳入816例中位年龄为70岁的Ⅰ～Ⅲ期结直肠癌患者的研究应用CT影像计算骨骼肌体积及密度，结果发现低骨骼肌质量或密度与术后严重并发症发生率、术后90天内死亡率有关[18]。

根据欧洲老年肌肉减少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）及中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会所提出的内容，可将骨骼肌肌量减少、肌力下降、机体功能减退作为诊断肌肉减少症的依据[10,19]。由于肌力下降、机体功能减退是骨骼肌肌量下降的结果，故一般研究中可通过评估肌量来判断有无肌肉减少症。肌量可通过影像学或生物电阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）等方法进行测算，其中，CT是目前临床应用与临床研究常用的肌量评估手段[20]。CT诊断肌肉减少症尚无统一的标准，主要的应用参数有第三腰椎骨骼肌指数（L3-skeletal muscle index，L3-SMI）、腰大肌体积、骨骼肌密度等[21]。L3-SMI法需要通过软件勾勒CT平扫图像中第三腰椎水平所有骨骼肌并得到其截面积，在临床研究中应用较多[22]。腰大肌体积法需要通过CT图像重建后得到双侧腰大肌总体积，该方法准确性较高，但由于对检查设备要求较高，目前应用较少[21]。骨骼肌密度法通常需要明确第三腰椎水平骨骼肌平均放射密度，该方法能反映因脂肪浸润导致的骨骼肌质量下降[21]。前述三种方式常需要影像学专业人员进行操作分析，临床可操作性较差。

本研究所应用的腰大肌指数具有很好的可操作性和便利性，易于在临床上推广使用：首先，由于结直肠癌患者在术前常规接受腹部CT检查，因此肌量评估无需患者加做配合，也不额外增加患者医疗费用；其次，在急诊环境中，不具备对患者进行营养问卷填写、握力检测等评估工作的条件；最后，在获得CT影像后，无需影像学专业人员和第三方软件，外科医师在PCAS系统即可完成对双侧腰大肌轮廓的勾勒及腰大肌指数的计算，熟练的外科医师只需要数分钟即可完成对患者肌量的评估。日本的一项研究针对541例活体肝移植供者探讨了CT测算腰大肌指数与使用BIA法测得的骨骼肌指数的相关性，结果提示腰大肌指数可作为骨骼肌肌量评估的一个参数[23]。关于使用腰大肌指数判断肌肉减少症的截断值，目前尚无统一标准。在前述的日本的研究中，基于50岁以下年轻供者的数据将截断值设为男性低于6.36 cm2/m2、女性低于3.92 cm2/m2[23]，也有研究根据不同性别的腰大肌指数的四分位数来确定截断值（当腰大肌指数低于第25百分位数值时）[24-25]。由于腰大肌截面积占第三腰椎水平骨骼肌总截面积的10%左右[21]，已有结直肠癌相关研究参考了L3-SMI的截断值，将腰大肌指数的截断值设为男性低于5.24 cm2/m2、女性低于3.85 cm2/m2[14-15]，本研究也采用了该截断值。

国外多项研究表明，使用腰大肌指数作为肌量的判断指标时发现其与外科手术术后并发症发生率、死亡率及恶性肿瘤患者长期生存情况有关。Richards等[26]一项纳入了350例结直肠癌手术患者的研究发现，低腰大肌指数与更高的结直肠癌术后并发症发生率、严重并发症发生率有关。在接受急诊腹部手术的70岁以上患者中，低腰大肌指数是住院时间延长及术后30天内、180天内死亡的独立危险因素[24]。在转移性胰腺癌患者中，低腰大肌指数与较短的中位PFS及OS相关[27]。在我们的研究中，与非肌肉减少症组相比，肌肉减少症组术后住院时间更长，术后总体并发症发生率及Clavien-Dindo Ⅲ级及以上严重并发症发生率更高。在外科相关并发症方面，我们发现肌肉减少症组发生手术部位感染的患者比例更高，提示我们在对75岁及以上老年患者进行急诊手术时，可根据患者肌量减少情况选择合理的切口关闭及术区引流策略。由于恶性肿瘤造成的分解代谢增加及原发病导致的经口摄入不足、营养吸收障碍，肌肉减少症在老年胃肠道肿瘤患者中较为常见，根据相关文献报道，以本研究所采用的测量方法及截断值，在接受限期手术的结直肠癌患者中肌肉减少症的发生率有一定的差别（分别为19.6%、32.9%）[14,26]，在我们的研究中肌肉减少症的发生率高达53.1%，其中原因考虑除研究对象年龄较大（75岁及以上）外，也与急诊手术患者常伴随术前长期摄入不足及恶性肿瘤导致的分解代谢增加有关。结合本研究结果认为，在接诊具备急诊手术指征的75岁及以上老年结直肠癌患者时，可将腰大肌指数作为肌肉减少症的诊断指标，并且该指标与患者术后恢复及并发症的发生有关。

目前关于肿瘤患者肌肉减少症的治疗的研究较少，我国《肿瘤相关性肌肉减少症临床诊断与治疗指南》建议的治疗策略包括运动锻炼，营养及代谢疗法，药物治疗及综合治疗[13]。对于接受限期手术的肿瘤患者，已有部分研究针对肌肉减少症采取干预措施，以期改善术后结局。我国一项针对胃癌患者的研究的现阶段（入组103例）结果发现，术前进行骨骼肌锻炼的患者其术后住院时间缩短[28]。日本的一项研究也对肌肉减少症患者的术前干预方案进行了探索，该研究纳入了22例合并肌肉减少症的老年胃癌患者，结果显示进行锻炼及接受营养支持治疗可以减少肌肉减少症的发生并改善术后结局[29]。而对于急诊环境下的结直肠癌患者，该指标的价值则更多体现在治疗方式的抉择上：对于此类患者可考虑进行内镜下支架置入、姑息性造口等创伤更小、更为安全的治疗，谨慎选择扩大根治手术、一期吻合术等创伤较大或并发症发生风险较高的术式。

综上所述，应用CT评估腰大肌指数是一种简单易行的诊断肌肉减少症的指标，临床应用价值良好。肌肉减少症在接受急诊手术的75岁及以上老年结直肠癌患者中发生率较高，其对此类患者急诊手术术后恢复及并发症的发生有影响，在临床工作中应予以重视。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。