甘梅香，黎秋兰，张晓丹

1.南昌医学院口腔医学院，江西 南昌 330029;2.南昌医学院基础医学院，江西 南昌 330029;3.江西省人民医院，江西 南昌 330029；4.江西卫生职业学院，江西 南昌 330029

口腔颌面部恶性肿瘤具有较多种类，解剖结构复杂多样，又由于某些病变的位置较深，临床诊断较为复杂，临床仍缺乏灵敏性的诊断指标，影像学检查在诊断口腔颌面部恶性肿瘤中具有重要作用[1,2]。目前临床上常用的诊断颈部淋巴结转移的影像学方法有颈部彩超、计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)[3,4]。舌鳞状细胞癌是一种常见的口腔癌，舌体本身拥有大量的淋巴组织，舌鳞状细胞癌出现颈部淋巴结转移的概率较高，颈部淋巴结转移也是舌鳞状细胞癌患者预后的危险因素[5]。MRI是通过磁共振现象产生特定信号并根据信号成像的一种生物磁自旋成像技术[6]。此技术具有较高的软组织分辨率，在鉴别肿瘤的各种特征性质中发挥重要作用。目前国内外有很多对口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的研究，不同评估手段的结果不完全一致，分析结果存在差异的原因可能是不同发病部位、不同病理组织学类型、不同颈部淋巴结转移程度及浸润深度所导致的，因此针对不同类型的恶性肿瘤进行更加深入的研究将有助于为患者制定更加精准的治疗方案，改善患者预后[7,8]。本文探究MRI在术前诊断评估舌部鳞癌致颈部淋巴结转移及浸润深度中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月1日至2021年4月30日在江西省人民医院接受手术治疗的71例舌鳞状细胞癌患者作为临床对象进行回顾性分析。纳入标准：年龄34～75岁；舌鳞状细胞癌的诊断标准参考《外科学》(第7版)中的标准[9]；经病理学检查证实为鳞状细胞癌，原发病灶位于舌体，接受了肿瘤根治性手术及颈部淋巴结清扫术；所有患者术前均接受了MRI检查且资料完整；研究实施前获得我院医学伦理委员会专家的审核，获得研究对的知情同意。排除标准：既往手术后复发的患者；术前患者接受了放化疗或免疫学治疗；合并头颈部其他类型肿瘤；口腔内伴有金属材料(金属假牙等)；合并其他类型的检查禁忌证。

1.2 方法

MRI检查：使用设备为GE Signa Excite 3 T仪器，检查前清洁患者口腔，确保去除口腔内的金属假牙及其他佩戴物。患者平卧，检查采用快速自旋回波序列，层数为25，横断面扫描层厚5 mm，冠状面扫描层厚3 mm，间距0.5 mm，视野420 mm×420 mm。对比剂使用剂量为0.2 mL/kg的钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)以2 mL/s的速度注射，检查范围自颅底至锁骨水平。将获取的图像以DICOM的格式导入syngo.via软件，由医师做出分析、诊断。并测量核磁T1、T2加权成像中肿瘤的最大浸润深度：连接肿瘤与其最邻近的正常黏膜交点的连线，测量该连线至肿瘤浸润最深处的垂直距离(图1)。

图1 MRI检查术前测定肿瘤浸润深度

病理学检查：将手术标本沿冠状位间隔5 mm左右切开，随后制作肿瘤浸润最深部分的病理切片。经苏木精-伊红(H-E)染色后在显微镜下测量。测量方法：显微镜下确定以下两点：肿瘤与其两侧最邻近的正常黏膜基底膜的交界点和肿瘤细胞的浸润最深点，将上述两点相连接，测得肿瘤的最大浸润深度[10]。

颈部淋巴结分区[11]：将颈部淋巴结分为Ⅰ区(主要包括颏下、颌下区淋巴结)、Ⅱ区(主要是颈内静脉淋巴结上组，上至颅底、下至舌骨水平或颈总动脉分叉处水平，前至胸骨舌骨肌侧缘，后至胸锁乳突肌边缘)、Ⅲ区(主要是颈内静脉淋巴结中组，上至Ⅱ区下边缘届，下至环状软骨下缘，前后区与Ⅱ区相同)、Ⅳ区(主要是颈内静脉淋巴结下组，上缘至Ⅲ区下缘，下缘为锁骨上平面，前后区与Ⅱ区相同)、Ⅴ区(主要为副神经链淋巴结，含锁骨上淋巴结，前至胸锁乳突肌后缘，后至斜方肌前缘，下面为锁骨)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 基线资料

71例舌鳞状细胞癌患者，其中男性患者48例、女性患者23例，年龄范围34～75岁，平均年龄(55.8±8.4)岁，平均BMI(24.3±2.6)kg/m2，吸烟41例、饮酒34例，血脂异常21例，糖尿病12例。经病理学检查证实：其中高分化27例、中分化26例、低分化18例；病理学T分期：T1期22例、T2期34例、T3期15例；原发病灶部位：舌侧缘39例、舌腹部22例、舌根部10例。

2.2 MRI术前检查评价颈部淋巴结不同分区转移阳性患者符合率

术前经MRI检查，以病理学检查作为诊断金标准，其中Ⅰ区诊断符合率为87.50%、Ⅱ区诊断符合率为77.78%、Ⅲ区诊断符合率为75.00%、Ⅳ区诊断符合率为75.00%、Ⅴ区诊断符合率为100.00%。详见表1。

表1 MRI术前检查评价颈部淋巴结不同分区转移阳性患者诊断符合率

2.3 MRI术前检查诊断颈部淋巴结转移阳性的价值

71例舌鳞状细胞癌患者中病理学检查确诊为49例颈部淋巴结转移阳性，MRI正确诊断颈部淋巴结转移阳性39例，诊断灵敏度为79.59%、特异度为86.36%。见表2。

表2 MRI术前检查诊断颈部淋巴结转移阳性的四格表

2.4 MRI术前诊断舌鳞状细胞癌浸润深度与病理学结果比较

经分析，MRI的T1WI、T2WI术前诊断舌鳞状细胞癌浸润深度测定值与手术后病理学观察结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 MRI术前诊断舌鳞状细胞癌浸润深度与病理学结果比较

2.5 MRI术前诊断舌鳞状细胞癌浸润深度与病理学结果的相关性

采用简单线性相关Pearson法，分析MRI术前T1WI、T2WI诊断舌鳞状细胞癌浸润深度与病理学结果的相关性，结果均具有显著的正相关关系(r=0.814、0.796，P<0.05)。

3 讨论

以往研究表明[12，13]，肿瘤的浸润深度较肿瘤部位、体积和宽度等因素更能反映舌鳞状细胞癌颈淋巴结转移的程度。研究表明[14]，口腔内超声可获得较清晰的肿瘤成像，其对肿瘤厚度具有较好的测量效果，但是对肿瘤的浸润深度的测量效果不佳。本研究考虑MRI可以进一步提高成像效果，获取更加精准的图像。

本研究中，MRI的T1WI、T2WI术前诊断舌鳞状细胞癌浸润深度测定值与手术后病理学观察结果的差异不具有统计学意义，提示本研究使用的MRI具有一定的诊断效能。本研究中使用的T1加权成像对正常组织可显等信号或者较高信号，其对边界范围的显像效果较T2加权成像好。T2加权成像在对晚期舌鳞状细胞癌诊断时较周围组织呈现出来高信号强度，肿瘤边界常呈不规则信号影[15]。本研究MRI检查时，T1加权成像对舌鳞状细胞癌浸润深度进行测量时，检测结果较病理结果高估0.71 mm；T2加权成像则高估1.06 mm。大量的影像学观测也发现T2加权成像较T1加权成像较难区分肿瘤浸润边缘，更易高估肿瘤的浸润深度[16]，本研究也得出类似结论。

以往有研究评估了核磁T2加权成像对舌鳞状细胞癌浸润深度测量的准确性，也有研究采用了T1加权成像中，测量的舌鳞状细胞癌浸润深度较病理检测结果高[6]。本研究则同时检测了T1、T2加权序列并发现T1加权成像较T2加权成像与病理测量结果更具相关性。T2加权成像较T1加权成像更易混淆舌鳞状细胞癌与其表面的水肿和炎症而造成高估，T1加权成像应该更适合作为术前判断舌鳞状细胞癌的浸润深度的方法。本研究结果显示：术前经MRI检查，并将其结果与病理检查结果做对比，结果显示：各区诊断符合率均较好，其中Ⅴ区的诊断符合率为100.00%。颈淋巴结转移范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ区。舌鳞状细胞癌手术清扫范围可能涉及到胸锁乳突肌、副神经等结构，术后可能会引发肩颈部并发症，严重影响患者生活质量[17]。因此，术前准确评估舌鳞状细胞癌颈淋巴转移范围对于改善患者预后至关重要。MRI设备常用的核磁场强为1 T或1.5 T，本研究则选择3 T场强，较高的核磁场强度提高了MRI的成像分辨率，准确性增高。同样有研究表明高的磁场强度会产生高的信噪比和光谱分辨率，获取的图像较清晰，便于分析诊断疾病。MRI显示出的解剖结构可对病变进行准确定位，准确快速地明确淋巴结转移范围，使用造影剂后，可很好地鉴别肿瘤性质[18]。

临床上为避免肿瘤在MRI至手术期间发生浸润生长需严格控制影像检查和手术时间间隔。值得注意的是，术前活检可对病理测量结果造成一定影响[19]。MRI检查T2加权成像期间，若患者有舌移位和吞咽动作时，可引起伪影的出现。因此，为防止舌偏斜导致的误差，临床医生应使患者保持头后仰不偏斜，避免吞咽。此外，有研究称，病理测量的浸润深度值低于MRI时，舌鳞状细胞癌标本切除后会发生失血萎缩[20]。综上所述，MRI测量的舌鳞状细胞癌浸润深度较为准确，与病理测量结果相比有平均高估1～2 mm，其中T1加权成像较T2加权成像更为准确。

以往研究有关于舌鳞状细胞癌导致颈部淋巴结转移的定性分析，较少利用MRI对浸润深度进行明确测量，为明确肿瘤的浸润深度与颈部淋巴结转移的相关性，本研究比较了T1、T2加权序列加权成像结果与病理测量结果的差异，分析了MRI对肿瘤浸润深度的预测作用及在舌鳞状细胞癌术前评估中的价值，为临床诊治提供了参考依据。

综上所述，MRI在手术前评估舌鳞状细胞癌导致颈部淋巴结转移具有较高的灵敏度和特异度，术前评估肿瘤浸润深度与病理学结果具有极高的相关性。