张 艳，赵 静，仲 威，刘晓亮，瞿献莉

东部战区总医院秦淮医疗区医学影像科，江苏 南京210002

痛风是一种晶体相关性关节病，随着人们生活及饮食的改变其发病率也逐年增加，是威胁中老年人群健康的常见病［1-2］。痛风的发病机制是机体内嘌呤含量较高，尿酸含量升高且无法排泄，在关节等组织中沉积，导致炎症反应［3］。痛风早期临床表现并不典型，发展至晚期会破坏关节，使其丧失正常功能，对日常生活产生影响。探索准确的早期诊断方法能够指导临床给予早期治疗干预，改善患者预后［4］。X线及普通CT诊断痛风的效果一般，而MRI对缓解期痛风的诊断能力较差［5］。双源CT双能量成像（DECT）是一种新的CT成像方法，探测器通过接收两个能发出不同能量射线的球管发出的不同射线，分析两种射线下不同密度物质的衰减信息，因此能够准确并特异地识别尿酸盐结晶和其他成分［6-7］。有研究显示，痛风患者机体存在炎症反应，认为可通过检测炎症相关因子协助临床进行诊断［8］。C反应蛋白（CRP）是临床常见的炎症因子指标［9］。既往有关痛风诊断的研究，多仅单独应用影像学检查或者进行生化指标的检测，再探究其诊断效能，对于将DECT和生化指标联合应用诊断痛风的研究较少；虽然有研究应用DECT和血清CRP诊断老年痛风的研究，但其仅对二者的诊断效果进行对比，并未联合应用深入探究［10］。本研究联合DECT和血清CRP，探究其在疑似痛风诊断中的应用价值，现将所得结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月～2021年7月我院收治疑似痛风的92例患者的临床资料，临床疑似痛风的入选标准为临床怀疑但未确诊为痛风的患者。纳入标准：神志清醒且自愿配合检查；年龄≥18岁。排除标准：合并严重感染、血液系统疾病或恶性肿瘤者；其他疾病导致的继发性痛风者；合并其他可能影响CRP水平疾病者；检查配合效果不佳或影响资料缺失者。痛风诊断标准：参照美国风湿病学会发布的痛风诊断标准［11］。92例患者中，男85例，女7例，年龄19～88（54.08±7.95）岁。

1.2 检查方法

临床医师对患者的四肢进行简单体格检查，仔细记录疼痛部位，采用西门子第二代炫速双源CT（Siemens）对疼痛部位进行扫描，扫描双足踝及双膝关节采取仰卧位足先进，扫描双手、腕、肘关节采取俯卧位头先进，使扫描部位位于照射野中心，统计绿色伪彩显示。双源CT扫描参数：球管A：管电压140 kV，有效电流70 mAs；球管B：管电压80 kV，有效电流250 mAs，开启实时动态曝光剂量调节（CARE Dose 4D）；准直器宽度64×0.6 mm，螺距0.7，球管旋转时间0.33 s/圈，自动重建层厚0.75 mm，软组织重建算法B30f，同时获得140、80 kVp两组原始数据图像及平均加权120 kVp图像，平均加权系数0.3，即为70%的140 kVp与30%80 kVp图像数据信息融合后所得。将所得的原始图像传输至后处理工作站（Syngo 2012A MultiModality Workplace），将双能量数据调入Dual-Energy软件内，启动应用程序内的痛风分析软件进行图像处理，该软件通过调节软组织，尿酸及骨骼3个组织的CT值进行处理，CT值均设定为50 Hu，检测阈值150～500 Hu，range=5，设置参数比率为1.25获得最佳图像效果，获取冠状面、横断面、矢状面容积再现、多平面重建图，寻找关节周围高密度的尿酸盐沉积区，用伪彩标记显示痛风结晶，骨质标记为蓝紫色，尿酸盐结晶标记为绿色。去除指（趾）甲伪影（表现为局限于指甲附近层状、结节状伪彩）、皮肤伪影（分布于足垫或趾垫处，表现为薄层且局限在皮肤的绿色伪彩）、亚毫米伪影（位于籽骨旁表现为点状的伪影）、金属伪影、运动伪影、血管钙化伪影。

患者于门诊检查当天无需空腹，直接采集肘部静脉血5 mL，全血保存至4～8 ℃冰箱冷藏待测。采用免疫比浊法检测CRP水平，试剂盒购自深圳市国赛生物技术有限公司。

1.3 图像分析

由2名影像科高年资经验丰富医师采用双盲法分别阅片，观察关节、周围滑膜、肌腱韧带走行区是否存在绿色影，若二者诊断结果不一致再进行讨论统一结果。DECT显示检查部位存在绿色伪彩视为尿酸盐结晶沉积，记为阳性。CRP正常参考范围为0～8 mg/L，超过正常范围者均为阳性。

1.4 统计学分析

采用SPSS24.0软件对数据进行分析。采用Kappa一致性检验，当Kappa值＞0.70时认为一致性较好；计量资料以均数±标准差表示，组间差异的比较行t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痛风诊断结果

经过关节液检查或痛风石穿刺活检（金标准）确诊为痛风者52例，DECT、血清CRP、DECT+血清CRP联合诊断痛风的Kappa值分别为0.772、0.739、0.887（表1～2）。

表1 痛风诊断结果Tab.1 Diagnostic results of gout［n(%)］

表2 三种诊断方法的诊断效能Tab.2 Diagnostic efficiencies of the three diagnostic methods

2.2 痛风与非痛风患者血清CRP水平的比较

痛风患者血清CRP水平为9.74±2.21 mg/L，非痛风患者血清CRP水平为6.30±2.08 mg/L，痛风患者明显高于非痛风患者（t=6.090，P＜0.001）。

2.3 DECT检查结果

92例患者中有52例确诊为痛风，52例痛风患者中临床查体共发现尿酸盐沉积病灶109处，DECT共发现尿酸盐沉积病灶248处，分布于四肢关节及附近结缔组织内，分布于双侧手腕22例，双侧膝关节16例，双侧足踝关节46例，双足及踝关节、膝关节、双手及腕关节、肘关节病灶数分别为139处、97处、10处、2处。DECT检查阳性者可在肌腱、韧带、关节周围、皮下及关节囊内可见绿色高密度尿酸盐结晶影，周围软组织肿胀或具有关节腔积液（图1～3）。CT图像显示双侧跖趾关节周围及左侧跟腱区软组织结节，其内密度增高（图1）；双能量CT容积再现图像中箭头所示清晰可见多发的编码为绿色的痛风石（图2）；双能量CT融合图像中所示双侧跖趾关节及左侧跟腱区周围编码为绿色的片状或条状影，提示痛风石（图3）。

图1 CT图像Fig.1 CT images.

图2 双能量CT容积再现图像Fig.2 Volume rendering images of dual-energy CT.

图3 双能量CT融合图像Fig.3 Dual-energy CT fusion images.

3 讨论

痛风是由于尿酸以结晶状态沉积于机体关节导致的炎性关节病［12-13］。中老年人群较易出现骨质疏松，且身体机能下降，更易患关节疾病，因此痛风多发于中老年人［14］；随着生活质量的改善，年轻患者的比例也在不断增加。痛风会导致影响关节正常功能，也会对骨质造成损伤，严重者可能出现关节畸形移位等并发症，反复发作，对日常生活产生影响［15］。在痛风出现的早期及时确诊，并评估患者关节具体情况，对病情作出正确评估及诊断利于患者进一步治疗［16］。目前临床的金标准需进行关节穿刺，获取滑囊液或痛风石，采用带偏振光补偿的显微镜检查发现双折光针形单钠尿酸盐结晶即可确诊，但有创检查临床普及较难，部分患者难以取样，影响诊断结果，并且急性发作的患者可能会出现假阴性结果［17-18］。对于痛风患者来说，探究一种无创且可靠的检查方法尤为重要。

X线平面可显示关节结构，但关节结构发生变化通常代表关节病变已不可逆，难以发现早期病变；而超声检查会被关节周围组织产生的回声影响，分辨率较低，无法有效分辨痛风石和关节周围组织，因此临床应用效果一般。随着双源CT的发展，双能量技术的应用成为了痛风诊断的一种途径。双源CT的原理是两套球管和探测器系统同时安装在一个机架滑环中，球管接收作用于检查组织的不同能量电压，并将其综合，分析其吸收系数和散射方式，进而分辨不同物质。临床应用的双能量为80 kV、140 kV，得出两组数据重建图像，生成双能量尿酸盐结晶分析图，以绿色影标记单钠尿酸盐晶体沉积［19］。本研究结果显示DECT诊断痛风的诊断痛风的Kappa值分别为0.772，敏感度和特异性均较好。既往有研究也显示，DECT痛风识别技术具有高敏感度、非侵入性、可重复性的优势，对痛风性关节炎患者有较高检出率，可作为痛风少选的常规检查项目［20］。这是因为DECT具有无创、简单、迅速、直观等优点，不仅可以直观显示患者尿酸盐结晶，也可反映其具体部位和形态等，能够对痛风患者进行增加准确的评估［21-22］。DECT除可鉴别痛风石外，还可显示肌腱和韧带结构，适合应用于无法进行MRI扫描的患者，并且可利用虚拟去骨成像技术显示骨髓水肿，弥补了常规CT的缺陷，也可协助临床评估痛风对骨质的损伤［23］。

临床难以参考单一的检查方法诊断，通常还需辅以实验室指标。由于痛风的基础是尿酸增高，而尿酸升高会在血管壁形成结晶状沉积，对血管内皮造成损伤，并且病变关节中也有炎症反应，多种机制共同作用升高血清炎症因子水平［24］。CRP是反应机体炎症情况的因子，当机体存在炎症反应时水平明显升高，可用于辅助诊断感染性疾病，并评估炎症严重程度［25］。而痛风患者轻微的慢性炎症会诱发应激状态，导致更多的炎症因子释放，形成恶性循环。因此本研究结果中，痛风患者血清CRP水平明显较高。本研究联合DECT和血清CRP检查，结果显示DECT+血清CRP联合诊断痛风的敏感度和特异性均较高，并且联合诊断的Kappa 值最高为0.830，表示其与金标准的一致性较高，诊断效能较好。DECT虽然具有较好的诊断作用及优势，但其也存在一些不足，若患者有较多关节需进行检查时，一次检查的辐射量会较高，达到3 mSv，并且部分患者需进行多次检查来监测或评估病情，因此检查带来的辐射剂量增加，未来可对此进行深入研究。

综上所述，DECT联合血清CRP可诊断痛风，两者联合的诊断效能优于单独应用，可提高痛风的诊断率，弥补传统诊断方法的不足，为痛风的诊断提供新的方法，使痛风患者得到及时治疗。