代宇轩，牟北平，覃向蓝，于洪瑞

（广东韩妃整形外科医院，广东 广州，510030）

上睑凹陷是指上眼睑下缘处与眶骨下缘之间出现不同程度的凹陷状态，上睑脂肪萎缩和体积减小是发生上睑凹陷的主要原因[1]。Park S将上睑凹陷分为4个阶段：1级凹陷深度≤0.5cm，2级凹陷深度0.5‐1cm，3级凹陷深度≥1cm，4级合并上睑下垂[2]。上睑凹陷常伴随多重睑甚至上睑下垂，使人呈现出一种疲惫、衰老的状态，严重影响美观。目前临床上治疗上睑凹陷的方法主要有眶隔脂肪重置、眉脂肪垫转移、额肌筋膜瓣及骨膜瓣转移以及自体脂肪和透明质酸注射填充等方法[3‐5]。但对于中重度患者脂肪移位不足以矫正上睑凹陷，自体脂肪填充需多次填充，透明质酸不具备持久性。对此我院对32例不同程度上睑凹陷的患者采用颊脂肪垫移植治疗上睑凹陷的方法进行治疗，所有患者均获得较为满意的疗效。现报道如下。

1 临床资料

本组共32例上睑凹陷者，均为女性，年龄为27‐55岁，平均39岁。其中中度凹陷患者24例，重度凹陷患者8例，均伴有不同程度的皮肤松弛、细纹等问题，3例重度凹陷患者伴有上睑下垂。术前行常规检查及专科检查，排除眼周及口腔基础疾病。所有患者均签署手术知情同意书。

2 方 法

2.1 术前评估与设计

评估求美者上睑凹陷的程度及颊脂肪垫脂肪量，与求美者充分沟通能够达到的预期效果。设计重睑皱襞宽度，标记重睑切口线及去皮量，合并内眦赘皮者采用Z字法给予矫正，最后标记上睑凹陷的范围。

2.2 经口颊脂肪垫取出

手术在局麻下进行，选取较丰满侧的颊脂肪垫。患者仰卧位，头偏向术侧，嘱患者张口，于上颌第一二磨牙颊粘膜腮腺导管下0.5cm处做一长约1.5cm左右的切口，深达黏膜下，钝性分离颊肌与颊粘膜，可见淡黄色脂肪向切口内突出，钝性分离包膜，取出自动疝出的脂肪组织，将游离下来的脂肪放入2.5ml注射器内评估脂肪获取量[6]，秉承用多少取多少的原则，放入0.9%的生理盐水中备用。冲洗腔隙，仔细止血，缝合切口。口内颊部放置棉球压迫创面，以防出血形成血肿。值得注意的是，在分离脂肪垫时切勿锐性分离，以免损伤面神经及腮腺导管[7]。

2.3 眼部手术

局麻起效后沿设计线切开皮肤和肌肉，逐层分离，仔细止血。打开眶隔，充分松解导致上睑凹陷的异常黏连及纤维束，探查向内向后移位的眶隔内脂肪并给予松解释放。沿切口下唇向睑缘方向剥离眼轮匝肌深面，显露睑板前筋膜及睑板上缘，将下唇眼轮匝肌与睑板上缘及提上睑肌腱膜固定5针，形成良好的重睑弧度。根据现存脂肪量及患者上睑凹陷的情况，将颊脂肪垫脂肪合理分配至双侧眶隔内并用8‐0尼龙线固定，考虑到脂肪存活率的问题可以适当多移植约20%脂肪量，7‐0尼龙线间断缝合切口。见双侧上睑凹陷均有良好改善，重睑皱襞形成良好，双侧上睑形态对称，无菌纱布覆盖包扎，术毕。

2.4 术后护理

术后眼部及颊部冰敷3天，15min/次。使用医用漱口水进行漱口，清淡饮食。术后第一天去除覆盖的纱布，清洁术区，涂抹红霉素眼膏，嘱患者多练习睁眼训练，术后7天拆线。

3 结果

本组32例患者术后切口均一期愈合，无感染、血肿、局部硬结、面神经损伤及腮腺导管损伤等并发症，所有患者均获得随访，随访时间6‐15个月，平均11个月。32例上睑凹陷患者颊脂肪垫脂肪平均移除量为2.83ml，平均填充脂肪量2.54ml。32例患者上睑凹陷均有明显改善，外观满意，形态良好。其中2例重度上睑凹陷者术后改善为轻度凹陷，但患者本人仍满意。

典型案例1，患者女，38岁，双侧上睑重度凹陷，多重睑伴有轻度上睑下垂，取颊脂肪垫移植矫正上睑凹陷，同时行双侧眼袋祛除术，术后随访1年，上睑凹陷矫正效果良好，患者满意。

典型案例2，患者女，27岁，双侧上睑重度凹陷，多重睑伴有中度上睑下垂，取颊脂垫脂肪移植矫正上睑凹陷，同时行双侧上睑下垂矫正术及重睑术，术后随访8个月，上睑凹陷矫正效果良好，患者满意。

典型案例3，患者女，37岁，双侧上睑重度凹陷伴有多重睑，左侧上睑退缩，取颊脂垫脂肪移植矫正上睑凹陷，同时行重睑术及左侧上睑退缩矫正术，术后随访1年，上睑凹陷矫正效果良好，左侧存在多重睑，但患者仍满意。

4 讨论

在东方人中，上睑凹陷的问题比较常见，除了原发性上睑凹陷以外，更多的发生在重睑成形术后去除眶隔脂肪较多的患者，这些患者上睑塌陷通常伴有多重睑，给人一种虚弱和疲惫的感觉。目前临床上恢复上睑容量的手术方法主要是眶隔脂肪重置、眼轮匝肌瓣转移[8]、眉脂肪垫转移、额肌筋膜瓣及骨膜瓣转移、真皮脂肪瓣填充[9]、自体脂肪[10]及合成制剂填充等。然而前几项手术创伤比较大，术后恢复周期长，患者接受度不高。目前临床上操作较多的仍然是自体脂肪颗粒移植矫正上睑凹陷，主要采集大腿及脐周的脂肪，此类手术存在以下几点问题，1.自体脂肪颗粒移植存在一定的吸收率，有报道指出注射脂肪大约有50%‐100%的体积损失[11],因此需多次填充才能达到满意的效果；2.腿部及脐周的脂肪与眼部的脂肪性质不同，质感偏硬，加上上睑皮肤组织较薄，患者常常抱怨睑部组织变硬，可触及结节[12]；3.注射脂肪是在盲视下操作，需将脂肪多次微量均匀填充于上睑组织中，可能因术者的造作不当损伤腱膜系统，造成医源性上睑下垂，此外一旦脂肪组织进入血管，可造成失明及组织坏死等严重后果[13]。目前市面上用于填充的试剂如透明质酸、胶原蛋白等应用于上睑凹陷的治疗也能有较好的效果，但由于成本较高，持续时间短，过敏等问题未能得到广泛应用[14]。利用上睑眼轮匝肌瓣转移治疗上睑凹陷的方法也可以矫正上睑凹陷，眼轮匝肌瓣是眼周比较适合且易操作的移植物，但由于失去远端神经支配，远期肌肉因缺少神经营养支持，发生失用性萎缩，效果会有所降低，并且眼轮匝肌瓣获取有限，不适合中重度上睑凹陷的治疗。笔者认为治疗疾病应在其根源上解决问题，上睑凹陷形成的主要因素是脂肪萎缩体积减小所致，因此有效增加脂肪量是治疗上睑凹陷的有效方法，对此我们采取的颊脂肪垫移植治疗中重度上睑凹陷的方法取得了很好的效果。首先，颊脂肪垫可以提供足够容量的脂肪，一项超声报告研究显示每侧颊部脂肪的体积约为11.67ml，平均可移除量为2.74ml[15]，因此颊脂肪垫可以为患者提供足够的脂肪；此外，颊脂肪垫脂肪与眶隔内脂肪属于同源性脂肪，性质相同，质地柔软，都是起到滑囊的作用，是移植上睑的天然组织[16]；最后，颊脂肪垫血管丰富，移植到上睑后可迅速建立血液循环，成活率大大增加，远期效果仍较好。

图1 38 岁女性，重睑术+上睑下垂矫正术+颊脂肪垫移植矫正上睑凹陷术+眼袋祛除术 1a 术前 1b 术后即刻 1c 术后1 年

图2 27 岁女性，重睑术+上睑下垂矫正术+颊脂肪垫移植矫正上睑凹陷术2a 术前 2b 术后即刻 2c 术后8 个月

图3 37 岁女性，重睑术+上睑退缩矫正术+颊脂肪垫移植矫正上睑凹陷术3a 术前 3b 术后即刻 3c 术后1 年

颊脂肪垫是位于面颊部深层组织间隙中，腮腺导管之下，咬肌之后，颊肌浅层的一团由薄囊包裹的双凸型脂肪组织[17]。有学者研究将颊脂肪垫分为一个体部和四个突部，即体部、颊突、翼腭突、翼突、颞突[7]。其中颊突部最大，占比约31%‐40%，颊突部和体部约占总量的55%‐70%，这两个部位是我们获取颊脂肪垫的主要部位。颊脂肪垫的动脉主要是颊动脉和面动脉颊支的后支，颊脂肪垫内血管丰富，包膜下具有连贯的血管网[18]。起初颊脂肪垫被认为是一种无功能的组织，但在随后的研究表明颊脂肪垫具有重要功能，在婴儿期可以防止脸颊塌陷，并在咀嚼肌间起滑动的作用，减少咀嚼肌间的摩擦；同时也为颊部重要的神经血管起到保护和缓冲的作用[7]；在整形外科中颊脂肪垫作为移植物或带蒂皮瓣被广泛应用于口腔颌面损伤修复以及面部轮廓改善，颊脂肪垫丰富的血运，可减少切口感染的机会，促进创面早期愈合[19]。虽然颊脂肪垫有众多优点，但在获取颊脂肪垫时仍潜在一些并发症，如血肿、感染、面神经损伤、腮腺导管损伤、过度切除等问题。

颊脂肪垫血管来源丰富，在包膜下形成连贯的血管网。严义坪等[20]研究并汇报了颊脂肪垫的详细解剖，前叶血管网由上齿槽后动脉的前叶上支和颊肌支前叶下支吻合而成，中叶血管网由上齿槽后动脉中叶上支、后叶上动脉的前支和颊肌支中叶下支吻合而成，后叶血管网由后叶上动脉后支、冀肌动脉后叶支、颊肌支后叶下支吻合形成。同颊动脉一样，颊神经分布也具有多样性。颊脂肪垫的神经支配为面神经的颞支、颈支分出的小支形成颊神经丛，感觉神经为三叉神经下颌支的前段，在颊肌后部，颊神经及其分支共同支配颊垫区黏膜感觉。Hwang等[21]对19例韩国人尸体进行面部解剖后指出，腮腺导管经颊脂肪垫颊突表 面穿越的有8例，占42.1%，经颊脂肪垫颊突深面穿越的有5例，占26.3%，经颊脂肪垫颊突上缘穿越的有6例，占31.6%。刘环宇[22]报道了面神经颊支在颊脂肪垫颊突的上方呈网状进入颊间隙，与颊神经交织在一起.为进一步明确下牙槽血管神经束与颊脂肪垫翼突的关系，将翼突的外侧边与下牙槽神经的夹角进行比较，见夹角为20°‐50°，该研究明确了神经与颊脂肪垫的位置，有助于避免对神经的损伤.手术过程中需注意顿性分离颊肌和颊粘膜，顿性分离疝出的颊脂肪包膜，可最大程度上避免对颊神经、血管及腮腺导管的损伤。对于中重度上睑凹陷患者，单侧提取颊脂肪组织最小获取量不低于2ml，最大获取量不超过3.5ml，且选取面部教丰满侧获取颊部脂肪，以免远期颊部凹陷，造成双侧面部不对称[15]。

综上所述，应用颊脂肪垫移植治疗中重度上睑凹陷可以安全有效的矫正上睑凹陷的问题，并且获取颊脂肪垫操作简单，创伤小恢复快，是治疗中重度上睑凹陷较为理想的手术方式。但本研究病例数量较少，需进一步增加样本量进行验证。