吴细钦 ，林广民，潘思凡，文 维

(1.福建泉州丰泽美莱华美医疗美容门诊部，福建 泉州，362000；2.福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州，363000）

面颊部凹陷在临床上很常见，原因有先天性发育不良、遗传、消瘦等；凹陷的面颊部给人感觉尖酸刻薄，也给求美者造成的心理负担[1]。临床上治疗面颊部凹陷的方法很多，注射透明质酸钠凝胶和自体脂肪颗粒是目前在面颊部注射填充应用比较广泛的两种方法；近3年来，中国食品药品监督管理局（CFDA）批准使用的注射透明质酸钠凝胶品牌多达20余种，为越来越多的临床医师所接受，据不完全统计，在面部凹陷的注射填充手术中，注射透明质酸钠凝胶占比由21%上升至63%，而自体脂肪颗粒填充有原来的79%逐渐降至37%左右。本文旨在研究透明质酸钠凝胶和自体脂肪颗粒分别在治疗面颊部凹陷中的临床治疗效果和求美者的满意度，研究效果如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

自2019年2月～2021年2月在我院进行注射填充面颊部凹陷的女性求美者中抽取100例作为研究对象，其中透明质酸钠凝胶组50例、自体脂肪颗粒组50例，均为生理性的面颊部凹陷，无骨骼发育异常及外伤、手术病史，均为第一次接受注射填充，年龄21～50岁，平均年龄（32.73±11.16）岁，其中，透明质酸钠凝胶2～12ml，自体脂肪颗粒6～38ml，所有求美者均知晓此项研究，本研究已通过我院伦理委员会的审理。

1.2 方 法

1.2.1 面颊部的范围

上界：颧弓下缘；下界：咬肌上缘；外界：耳屏内侧缘垂直线以内；内界：角膜外侧缘垂直线以外（图1）

图1 面颊部的范围

1.2.2 面颊部凹陷的分度

Ⅰ° 面颊部未见凹陷的部位，局部仅有部分光线暗影区域；

ⅠⅠ° 面颊部可以明显看到凹陷，侧面45°尤为明显，影响了脸型，皮下脂肪夹捏厚度1～1.5cm；

ⅠⅠⅠ°面颊部明显凹陷，皮下脂肪夹捏厚度＜1cm,皮肤活动度尚可，颧弓外形凸出；

ⅠV°面颊部明显凹陷，皮下脂肪夹捏厚度＜0.5cm,皮肤活动度较差，伴有颞部明显凹陷，颧弓骨性外形明显，咬肌轮廓明显，脸型呈明显的菱状外形；

1.2.3 步骤

所有的病例均没有治疗的禁忌证。

透明质酸钠凝胶组：选用韩国Humedix公司生产的艾莉薇风尚版（国械注进20153460263，含透明质酸钠23ml/ml,0.3%利多卡因，100%交联，1ml/支），注射前标记注射范围，常规消毒，标记范围靠外0.5cm处2%利多卡因局麻注射点，破皮后使用23G钝针接装有艾莉薇风尚版透明质酸钠凝胶的注射器，于标记范围内的皮下层边退边推，共注射1～6ml/侧，局部按摩塑形，尽量避免注射后局部有包块形成，注意两侧面颊部的形态大致相同；注射完毕后注射点涂少许红霉素眼药膏。

自体脂肪颗粒组：本组均采用大腿脂肪，术前标记拟填充的面颊部范围，常规消毒铺巾，均采用静脉辅助和局部麻醉，大腿拟抽吸脂肪处注射肿胀液（1000ml生理盐水2%利多卡因20ml1ml肾上腺素），起效15min后抽吸足量的脂肪颗粒，去除脂肪颗粒间的纤维组织，离心3min(3000r/min)，纱布或吸油纸去除上层的油脂，排掉下层的水和保留中间的高密度脂肪颗粒部分[2]，用22G的钝针皮下钝性剥离后接装有自体脂肪颗粒的1ml注射器，于皮下层边退边推，形成多隧道、条索状的自体脂肪颗粒层，约3～19ml/侧，注意保持注射区域平整，注射需轻柔，避免注射后形成包块，注射点用8‐0尼龙线缝合1针。

1.3 观察指标

透明质酸钠凝胶组和自体脂肪颗粒组的求美者注射后局部肿胀情况及消退时间、注射效果和满意率、并发症进行注射后即刻、注射后一个月及注射后一年的定期随访观察。

1.4 统计学处理

使用SPSS13.0统计软件进行数据录入及处理，满意度比较采用Wilcoxon稚和检验方法。P＜0.05为差异，有统计学意义。

2 结果

2.1 局部肿胀情况及消退时间

两组患者局部肿胀及消退时间请见表1、表2，自体脂肪颗粒组的肿胀情况和肿胀消退时间比透明质酸钠凝胶组更明显，两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 透明质酸凝胶组局部肿胀情况及消退时间（50 例）

表2 自体脂肪颗粒组局部肿胀情况及消退时间（50 例）

2.2 注射的效果和满意率

透明质酸钠凝胶组对注射即刻、注射后一个月和一年的效果和注射前沟通的期望效果一致，均较为满意，但Ⅰ°＞ⅠⅠ°＞ⅠⅠⅠ°＞ⅠV°；ⅠⅠⅠ°、ⅠV°有8例需补注射1～2ml/侧；注射后一年随访本组注射的材料基本吸收。满意率Ⅰ°90%（9/10）、ⅠⅠ°75%（12/16）°、ⅠⅠⅠ°61.1%（11/18）、ⅠV°50%（3/6）。

自体脂肪颗粒组对注射即刻、注射后一个月和一年的效果与面颊部凹陷的严重程度有明显正比关系，ⅠV°＞ⅠⅠⅠ°＞ⅠⅠ°＞Ⅰ°；其中ⅠV°有6例需进行2次填充；本组的满意率Ⅰ°60%（3/5）、ⅠⅠ°70%（7/10）°、ⅠⅠⅠ°72.2%（13/18）、ⅠV°88.2%（15/17）。

透明质酸钠凝胶组即刻、术后1个月和一年的效果为Ⅰ°＞ⅠⅠ°＞ⅠⅠⅠ°＞ⅠV°，自体脂肪颗粒组则是ⅠV°＞ⅠⅠⅠ°＞ⅠⅠ°＞Ⅰ，两组的ⅠⅠⅠ°、ⅠV°求美者中自体脂肪颗粒组明显高于透明质酸钠凝胶组，而Ⅰ°、ⅠⅠ°则相反，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 并发症

两组患者注射并发症情况请见表3、表4，注射后的并发症（硬结、淤青）均与注射量有明显关系，注射量越多，并发症越明显，但两组差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表3 透明质酸凝胶组局部硬结、淤青的情况（50 例）

表4 自体脂肪颗粒组局部硬结、淤青的情况（50 例）

3 讨论

面颊部凹陷形成的原因多由于消瘦，不仅会对面部的美观造成影响，而且还会使人看起来特别的憔悴，临床上一般可以通过注射玻尿酸钠凝胶和自体脂肪颗粒的方法进行改善，使面颊部位更丰满，重塑面部的轮廓，提升整体的形象。

透明质酸钠（HA)制作而成注射玻尿酸钠凝胶是目前一种常用的填充及除皱材料之一，没有抗原性，注射体内后经过分解代谢可完全吸收，分为交联玻尿酸和非交联玻尿酸。交联后玻尿酸分子量较大、硬度高，在体内保留时间更长，主要用于填充凹陷、增加局部组织容量[3]；非交联玻尿酸分子量较小，在体内被吸收快，常用来填充细小皱纹和水光针的配方材料。

自体脂肪颗粒移植填充在美容外科领域的应用已有多年的历史，临床上主要应用在面部和乳房[4]；受区的血供越丰富，颗粒的存活率越高。自体脂肪颗粒的优点主要是取材方便、可多次反复利用、不存在移植的排异反应；近几年来，国内外很多机构都在研究自体脂肪颗粒的成活率，许多体外实验的数据和结果都比较清楚，但在体内影响成活率的因素目前不定性，一般认为自体脂肪颗粒在体内的成活与脂肪颗粒的获得、处理方式、注射方式及离体时间的长短均有一定关系[5]。为了让自体脂肪颗粒移植的成活率更高，笔者主张：①抽吸时用多开口、直径2mm左右的抽吸针接20ml注射器手动抽吸，尽可能地保留抽出脂肪细胞的完整性[6]；②去除脂肪颗粒的纤维组织后，离心3min(3000r/min)，去除下层的水和上层的油脂，保留中间的高密度脂肪成分，高速离心目的是尽量去除脂肪细胞的含水量和油脂，减少注射后面颊部的肿胀；③脂肪颗粒离体的时间越短越好，从抽吸、处理、离心到注射，在保证安全的前提下各个环节的时间越短越好，让脂肪颗粒尽快填入面颊部；④注射时采用多隧道、小口径的注射针，呈条索状、点状注射；⑤处理后的脂肪颗粒不应加入任何辅助材料，比如胰岛素、生长因子等；⑥注射脂肪颗粒的量以注射局部皮肤的张力大小为参考。

在本研究中，透明质酸钠凝胶组和自体脂肪颗粒组的上述三个注射的常见并发症（肿胀、淤青、硬结）均与注射量有很大关系（透明质酸钠凝胶组的ⅠV°、自体脂肪颗粒组的Ⅰ°案例相对较少，可能会影响统计结果），而注射的满意度比较，透明质酸钠凝胶组的Ⅰ°、ⅠⅠ°比ⅠⅠⅠ°、ⅠV°求美者高，自体脂肪颗粒组ⅠⅠⅠ°、ⅠV°比Ⅰ°、ⅠⅠ°求美者，说明透明质酸钠凝胶更适合面颊部凹陷Ⅰ°、ⅠⅠ°的求美者，而ⅠⅠⅠ°、ⅠV°的求美者用自体脂肪颗粒来填充面积大满意度会更高。

面颊部凹陷的注射填充，出现局部淤青时可以在注射区域采用多冰敷，无需特殊处理；采用1ml注射器注射，两组求美者注射后部分形成小于0.3cm的硬结，于肿胀消除后可以采用局部按摩的方法，多可以自行吸收消退。除了上述两个常见的注射并发症，最严重的并发症是注射物栓塞，栓子通过血循环到达并栓塞一些重要器官，可引起一些严重的并发症，甚至危害生命。手术医师必须要有预防为主的意识，熟悉解剖，尽量避开注射区域主要的走行血管，在注射安全层次注射，不可在面部肌肉内注射；尽可能使用钝针注射，注射时轻柔，不可暴力，怀疑堵针时，应先去除堵塞针管的纤维组织，用生理盐水冲洗注射针，保持注射顺畅。注射透明质酸钠凝胶过程中怀疑有栓塞可能，应立即停止注射，使用玻尿酸溶解酶于注射区域注射溶解，局部外用或静脉注射给血管扩张药等处理，防止严重并发症的发生[7]；注射自体脂肪颗粒时怀疑有血管栓塞，应立即停止注射，监测生命体征，使用血管活性药物，严密观察脂肪栓塞一些严重并发症的发生，比如脑栓塞、大血管栓塞等，必要时转上级医院治疗。

总之，在面颊部凹陷的治疗中，上述两种方法均有各自的优点和不足，满足求美者的要求，应合理选用最佳的治疗方案，术前良好的沟通，这样才能使求美者的治疗满意度更高。