岳虹妤，李珊珊，李翔，徐世芬

上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200071

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学证据，采取一系列围手术期优化处理措施，最大程度减少患者围手术期的应激反应及术后不良反应，加快患者康复的一种整合医学模式。ERAS 概念是由丹麦外科医师Henrik Kehlet 于1997年提出，后经过不断优化完善，近10年来在国内外多个领域进行了推广应用并获得成功，其中以结直肠手术应用最为规范成熟，并率先形成了结直肠手术应用ERAS的诊疗规范。相较传统围手术期治疗模式，虽然ERAS针对术前精神状况、术中阿片类药物使用情况和术后常见不良反应均给予了规范指导，一定程度上减少了患者生理及心理上的应激反应，但仍存在较大进步空间。自20世纪60年代以来，针刺镇痛麻醉就已用于围手术期，在国际上引起广泛关注。近年来，针灸用于围手术期的临床研究显示针灸在围手术期镇痛、缓解患者术前精神状态、减少术中麻醉镇痛类药物用量、稳定患者术中生命体征及防治术后不良反应等方面均有良好疗效。兹从术前准备、术中管理和术后处理就近年来针灸应用于ERAS的临床研究进行归纳总结，为今后开展相应研究提供借鉴。

1 术前准备

1.1 改善心理状态

手术往往会给患者带来强烈的应激反应，术前焦虑、紧张等不良情绪会给患者手术过程及术后康复造成负面影响。鉴于使用镇静药物后患者术后谵妄的高发生率，ERAS不建议使用药物干预术前焦虑，而要求术前医患之间保持良好和谐的沟通，对患者进行术前告知，稳定其焦虑紧张情绪，增强对手术的信心和耐心，保持生理和心理的最佳状态，以加快术后康复。虽然针灸抗焦虑作用的确切机制尚未确定，但功能性核磁共振成像显示，针刺可减缓边缘系统杏仁核和下丘脑血脑屏障的活动，表明其机制可能是通过产生直接中枢镇静作用或通过减弱交感神经系统反应。Wiles等通过术前揿针印堂对等待神经外科手术患者进行干预，发现能有效缓解患者术前焦虑，提高术后生活质量。付思思在择期进行介入手术治疗的冠心病患者身上应用经皮穴位电刺激，结果显示，穴位电刺激预处理不仅能有效缓解患者焦虑抑郁情绪，且对胸闷胸痛等均有一定疗效。范润平通过杵针干预观察腹腔镜胆囊切除术患者术前焦虑及睡眠情况，结果显示，杵针可有效缓解腹腔镜术患者焦虑情绪，同时改善其睡眠。

1.2 减轻胃肠道反应

一般认为，术前10～12 h应开始禁食，以排空胃内容物，减少因呕吐和反流造成的误吸。而ERAS建议患者术前6 h可进淀粉类食物，术前2 h可进非酒精类清饮料。缩短术前禁食时间有利于减少患者术前的饥饿、口渴、烦躁、紧张等，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可缩短术后住院时间。针灸能双向调节胃肠肌电活动、肠神经系统，以及胃动素、胃泌素等多种胃肠激素和胃酸的分泌，促进胃肠蠕动，加快胃排空。莫云长等通过超声观察经皮穴位电刺激对观察手术患者胃肠道影响，结果显示，对足三里、内关进行经皮穴位电刺激可加快患者胃排空速度，缩短胃排空时间，提高麻醉的安全性。

2 术中管理

2.1 减少麻醉药物用量

优化术中麻醉是ERAS术中管理的重要部分。目前临床手术一般采用全身麻醉方式，但麻醉药所引发的不良反应和手术副作用影响患者术后康复。麻醉过浅加重患者痛苦，过深则会导致术后谵妄及认知障碍，因此完美的麻醉应是在满足外科手术需求的同时，术后能让患者快速苏醒，无残留麻醉药物反应。有文献表明，针药复合麻醉能相互协同发挥作用，麻醉药物能弥补针麻镇痛不全、肌肉难以松弛等缺点，针刺能尽可能调节麻醉药物造成的生理机能紊乱，利于术后恢复。马文等将肺切除患者作为研究对象，治疗组分别给予不同频率电针复合麻醉，结果发现针刺复合麻醉组能明显减缓术后皮质醇水平的升高，稳定生命体征，减少麻醉镇痛药物使用。赵春美等将电针合并全麻用于脑血管支架植入术中发现，治疗组术中麻醉镇痛药物使用量、苏醒时间均少于对照组，术后出现中等以上疼痛程度患者也更少，表明术中应用针刺不仅能减少麻醉镇痛药物用量，促进麻醉恢复，稳定术中生命体征，且明显改善术后疼痛。

2.2 稳定术中血流动力学指标

全麻气管插管时常引起血流动力学波动，尤其有基础疾病的老年患者，血流动力波动过大将会加大围手术期的安全隐患，因此，术中稳定血流动力学波动对患者手术安全及术后康复有着重要意义。陈迪光等发现，术前针刀、术中针刺内关可降低心率、血压，手术全程使用时效果更佳。赵文胜等对鼻内镜手术患者进行经皮穴位电刺激（TEAS）干预，电刺激时间从术前30 min持续至手术结束，结果TEAS组各时间点血压、心率比假TEAS组更稳定，显示电针在鼻内镜术中有较高的安全性和有效性。范润平将80例胆囊切除术患者随机分为杵针组（40 例）和常规组（40例），结果杵针组术中心率和血压更为稳定，术后生活质量更佳。总之，针刺可维持手术患者基础生命体征平稳，双向调节机体循环系统，减少患者术后并发症，增强围手术期的安全性。

2.3 提高术中患者体温

手术过程因麻醉药物、补液等会导致患者体温度常低于36 ℃，而在手术中避免低体温在一定程度上减少伤口感染、术后并发症的发生，降低术中出血量，促进术后康复。因此，ERAS提倡术中应维持患者中心体温不低于36 ℃。梁汉生等观察对胸腔镜肺叶切除手术患者进行术前TEAS干预发现，TEAS组体温明显高于对照组，表明术前TEAS干预可对机体起到保温作用，减缓体温降低速度，减少苏醒期寒战发生。

3 术后处理

3.1 镇痛

术后疼痛是指手术后发生的急性疼痛，包括切口及内脏疼痛，若不及时控制，易转变为慢性术后疼痛，阻碍患者术后康复，导致术后生活质量下降。ERAS推荐采用多模式镇痛方案，旨在降低患者术后运动痛，减少较低的镇痛不良反应，帮助其尽早经口摄食，早日下床活动。现代医学认为，针刺镇痛主要通过促进中枢神经系统中内源性阿片肽神经元释放神经递质，传入神经末梢受体，从而抑制疼痛。临床上术后患者因麻药作用消失逐渐出现切口或合并内脏疼痛，患者镇痛意愿尤为强烈，同时针刺即时镇痛疗效显著，因此多数研究者选择术后作为针刺介入时机以观察术后镇痛疗效。如许浬渊等将100例剖宫产手术产妇分为观察组（50例）和对照组（50例），对照组予舒芬太尼镇痛，观察组联用电针镇痛，结果发现观察组疼痛视觉模拟评分及舒芬太尼用量均远低于对照组；此外，观察组血浆中前列腺素E2、β-内啡肽等疼痛介质水平同样低于对照组，表明电针联合治疗是快速减轻术后疼痛的有效手段。寿伟臻等对开胸手术或胸腔镜手术患者术后4 h行针刺治疗以观察其术后镇痛效果，结果表明针刺联合穴位敷贴能调节体内疼痛因子、神经递质水平，从而有效改善术后创口疼痛。张永辉等对膝关节置换术后患者进行2周针刺镇痛，并设针刺镇痛组与镇痛泵组进行比较，结果针刺镇痛组患者静息状态与被动运动下的疼痛视觉模拟评分均明显低于镇痛泵组，且镇痛满意程度也更高，表明术后针刺镇痛在膝关节手术中疗效确切，且安全性较高。吴君怡等对混合痔患者术后15 min内进行电针干预，发现电针能有效缓解术后疼痛，且维持时间较长。可见，在妇产科手术、胸外科手术、骨科手术及肛肠科手术后，术后针刺均取得显著镇痛疗效，可明显减轻术后疼痛并减少阿片类药物的使用量。

3.2 恶心呕吐

恶心呕吐是全麻手术后常见并发症之一，严重影响患者术后康复。在ERAS围手术措施中，为使患者术后尽早恢复正常口服饮食，预防控制术后恶心呕吐至关重要，同时建议早期拔除胃肠减压管，早期进食，使用五羟色胺3受体拮抗剂为止呕一线用药。但药物止呕效果不佳，且存在一定安全隐患。近年来，针灸在防治术后恶心呕吐临床上广泛应用。Pouy等通过对近年来关于针刺内关对小儿扁桃体切除术后恶心呕吐临床试验进行系统评价，发现与药物相比，针刺能有效缓解术后恶心呕吐，是一种安全有效的替代医学手段。Korinenko等采用随机对照试验设计，观察针刺防治心脏手术患者恶心呕吐临床疗效，选取公孙、三阴交、神门、内关、内庭、中脘、丰隆、条口、足三里、气海、下脘等，于术前30 min至3 h进行针刺，结果可降低术后患者恶心发生率和恶心程度。Alooghobeish等通过对比针刺内关和甲氧氯普胺改善腹腔镜术后恶心呕吐临床疗效，发现二者均可缓解恶心呕吐，但针刺作用持续时间更长。郑小兰等将术前针刺干预用于老年脊柱手术患者，结果与空白对照组比较，针刺组和药物组恶心呕吐发生频率和程度均较低，可见，针刺可有效减轻全麻术后恶心呕吐，其止呕疗效与药物组相近。贺必梅等观察针刺合谷、内关对预防乳腺手术后恶心呕吐疗效，结果针刺干预在术后早期具有更为明显的止呕作用。可见，针刺治疗恶心呕吐在临床上应用广泛，且具备与药物相似疗效，有较高安全性。

3.3 认知障碍

认知障碍是全麻手术后出现的常见中枢神经系统并发症，一般认为可能与患者年龄、术前机体状态、麻醉方式等因素有关，往往导致患者延长住院时间，影响术后康复。冀晋杰等观察针刺百会、合谷、四神聪、足三里、内关等穴联合硬膜外麻醉对老年患者腹部手术后认知障碍影响，结果显示针刺能有效防治患者术后认知障碍。沈幼明将70例老年术后谵妄患者分为针刺组（35例）和药物组（35例），观察谵妄量表及谵妄消失时间评价针刺效果，结果针刺组谵妄评分低于药物组，且谵妄消失时间少于药物组。可见，针刺较药物，能更有效减轻患者术后谵妄程度，缩短谵妄时间。

4 小结

作为中医学的关键分支，针灸是国际公认有效安全的替代医学疗法，具有见效快、安全可靠、不良反应少等优势。上述研究显示，针刺用于ERAS能稳定术前患者焦虑情绪，保护胃肠道，优化术前状态；减少术中麻醉镇痛药物用量，稳定患者呼吸循环功能，缩短苏醒时间；有效预防和缓解患者疼痛、恶心呕吐、认知障碍等术后不良反应。在围手术期各时间段进行针刺干预均可优化患者身体状态，促进围手术期快速康复。当然，目前针灸用于ERAS相关临床试验质量有待提高，如优化针刺干预手术时机、细分术后患者类型、控制原发病因素、选用公认诊断标准、选用主穴加配穴辨证干预、扩大样本量、增加不良反应评估、增设长期随访阶段、选用合适生存质量评估等，以设计更为严谨的高质量随机对照试验，将针灸更好应用于围手术期。