钟峰，匡泓俊，袁楠，杨腊媛，袁杨阳，章薇

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

功能性便秘是一种功能性肠病，主要临床特征为排便费力，排便不尽感，粪便干硬，肛门直肠堵塞感，排便需手法辅助，排便次数减少，且不符合便秘型肠易激综合征的诊断标准。便秘若持续6个月以上，即可诊断为慢性便秘。其反复发作易继发焦虑、抑郁、躯体化症状等精神心理障碍，易导致肛肠疾病、心脑血管疾病，严重损害患者身心健康，降低生活质量。目前西医治疗以口服泻剂、促胃动力药、益生菌为主，但长期使用有不良反应。五经配伍取穴法是国家中医药管理局第一批针推学术流派——湖湘针推学术流派的临床主要取穴方法，立论于经脉、经脉对应脏腑，以及经脉对应的五行之间配伍和生克制化规律。兹基于五经配伍取穴法，以湖南地区多发证型为总纲，围绕慢性便秘不同证型取穴方法加以阐述，为临床治疗开拓新思路。

1 五经配伍取穴法治疗慢性便秘的核心思想

1.1 “经脉-脏腑相关”是五经配伍取穴的关键环节

五经配伍取穴法源自湖南针灸重点研究的方向“经脉-脏腑相关”。所谓经脉-脏腑相关，即经脉与脏腑间在循行、病候、组织化学等方面有诸多联系，体表的经穴可映射脏腑的生理病理改变，刺激体表经穴可调节脏腑功能。由此，湖湘针推流派提出“一经调控多脏，多经司控一脏”，如肝经可治疗循行所及脏腑如肝胆、泌尿生殖系、神经系统等疾病；肝经、胆经、肾经循行经过肝，可治疗肝脏疾病。

根据五脏生克制化规律，“实则泻其子，虚则补其母”，五经配伍以五经为本，取穴五经，意在调脏腑，达到治病求本目的。五经配伍取穴法首要考虑归属经脉对应脏腑关系，取本经、我生经、生我经、我克经、克我经5条经脉，以整体调治脏腑病。

1.2 便秘与五脏皆相应是取穴的必然要求

《素问·五脏别论篇》有“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，魄门与五脏皆有关联，肝气调畅、心主行血、脾气升降、肺气宣降、肾气开阖与大便通调皆相关。

1.2.1 肝

《医学入门·脏腑》曰：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。”《中西汇通医经精义》云：“肝内膈膜……后连大肠。厥阴肝木，又外绕行肛门。”《症因脉治》云：“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结。”《素问·五脏生成篇》有“人卧血归于肝”，肝主藏血，肠腑所需血由肝供应，肝血濡养大肠。肝主疏泄，畅达疏通气机，大肠腑气与全身气机相应；肝的疏泄功能还包括促进血液和津液运输，血液、津液可濡养肠腑。大肠传输糟粕受肝主疏泄和藏血的调控，若肝失疏泄，腑气不通，可发为气滞秘；若肝疏泄津液功能失职，水饮停于胃肠，则阻滞肠腑气机而发为痰湿秘，或津液不达于肠腑，则大便干结；若肝气郁而化火，灼伤阴津，可发为阴虚秘；若肝藏血功能失职，血虚不能润肠，则发为血虚秘。

1.2.2 心

《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者……主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”又“心者，五脏六腑之大主也”（《灵枢·邪客》），心主宰五脏六腑的生理活动，心藏神调控神志，心神主宰魄门开阖。心主血脉，并推动血液至肠腑濡养之。若心神主宰失司，魄门启闭失职，则无便感。若心主血脉功能失职，心不化生血液或无以推送血液至肠腑，则发为血虚秘。心与小肠相表里，彼此在生理病理上相互影响。小肠主液，泌别清浊，可吸收大量水液；若泌别清浊功能亢进，吸收大量水分，则大便燥结，发为便秘。若心火亢盛，下移小肠，致泌别清浊功能失职，则发为热秘。

1.2.3 脾

《素问·玉机真脏论篇》言：“脾不及则令人九窍不通。”《素问·厥论篇》：“脾主为胃行其津液者也。”《素问·灵兰秘典论篇》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾主升清，胃主降浊，脾升胃降，肠腑的传输依赖于脾胃气机的正常升降。脾为后天之本，气血生化之源，气血生化与运输有赖脾的推动。水谷精微运化至肠腑并被吸收依赖脾的推动，而肠腑生理活动需水谷精微支撑。若脾生化功能失职，血无以生，肠腑难以濡养，则发为血虚秘。若脾升清降浊功能失职，中焦气机阻滞，则肠腑气机壅滞，无力传输糟粕而发为气滞秘。若脾运化功能失职，无以输布水谷精微至肠腑，肠腑吸收失常，则发为便秘、便溏、腹胀等症。

1.2.4 肺

《灵枢·本输》：“肺合大肠，肠者，传导之腑。”《医经精义·脏腑之官》云：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导。”《血证论·便闭》云：“肺气不降则便结。”《石室密录》云：“肺燥则清肃之气不能下行于大肠，而肾经之水，仅足以自顾，又何能旁流以润溪涧哉？”肺与大肠相表里，肺的生理活动和病理变化会下移大肠。肺主宣发肃降，大肠传导糟粕有赖肺气肃降。又肺主通调水道，为水之上源，大肠主津，大肠津液吸收、布散需肺的参与。若肺宣降失职，大肠腑气壅滞不通，则发为气滞秘。若肺热下移大肠，煎灼津液，肠道津亏无以运化水液，则发为阴虚秘或热秘。若肺通调水道功能失职，影响大肠津液吸收功能，水液吸收过多或大肠津亏则便秘，水液吸收过少则腹泻或形成痰饮。

1.2.5 肾

《医贯·气虚中满论》云：“盖肾开窍于二阴，肾气化则二阴通。”《杂病源流犀浊》：“大便秘结，肾病也。”《兰室秘藏》有“肾主大便，大便难者，取足少阴”，“肾主五液，津液顺则大便如常……津液亏少故大便秘结”。肾主大便，且主五液，故肾调节水液代谢，该作用与大便通常有关。津液润则大便如常，津液不足则大便燥结。肾主水，司二便之开阖，开窍于二阴。肾阳温养肠腑，肾阴濡润肠腑，肾阳温煦和肾阴滋润是大肠传导功能的必要条件。若肾气虚，无力运输水液，则发为气虚秘。若肾阳虚，肾阳不能温煦气化，阴寒凝滞肠腑，则发为阳虚秘。若肾阴虚，阴液枯涸，大便无水行舟，则发为阴虚秘。

综上，脾虚和肝郁是慢性便秘两类基本病机，心、肺、肾的影响同样重要。随着生活环境、饮食习惯、体质改变，痰湿、瘀血致慢性便秘的概率逐渐增加。

2 辨别五经，权衡补泻，整体调治

慢性便秘属于针灸的一级适宜疾病谱。研究表明，针灸治疗慢性便秘疗效较好且无不良反应。一般以局部取穴、辨经取穴及特定穴较为多见，其中特定穴主要取下合穴、俞穴、募穴等。五经配伍取穴法是指在经络脏腑辨证、五行生克理论指导下，选取本经、我生经、生我经、我克经、克我经的穴位以调五脏。

2.1 气滞秘，重在泻肝经，兼泻肺经

气滞秘常由久坐不动或忧思气结等致大肠腑气不通引起。取穴以大肠经为本经，重在泻肝经，兼泻肺经，以疏肝顺气、导滞通便。因气滞秘属实证，故采用泻法为主。取本经大肠经原穴合谷、子穴二间通调大肠腑气，生我经胃经足三里、天枢、上巨虚，取“大小肠皆属于胃”（《灵枢·本输》）之义，我克经肝经太冲、期门疏泄全身气机，又太冲配合谷取义开四关，克我经三焦经支沟疏泄三焦气机，我生经肾经照海配支沟为便秘经验效穴。诸穴位均采用泻法，并辨证施以针推调理。此外，《素问·刺禁论篇》有“肝生于左，肺藏于右”，肝主升发，肺主肃降，全身气机有赖肝升肺降。故泻肺经穴列缺、太渊，配合肝经、三焦经以调畅气机。

2.2 脾虚秘，重在补脾经，兼补肾经

脾虚则气血无以生化，水谷精微不能运至肠腑，气不足以推动肠腑传输，血不足以濡养肠腑。而便秘反复发作，日久伤津耗气，进一步加重脾虚。湖南地区居民嗜食肥甘厚味之品，易壅滞脾胃，阻碍脾胃运化；此外，肝气郁结易化火，肝火盛乘伐脾胃，亦导致脾虚。取穴以大肠经为本经，重在补脾经，辅补肾经，用肾阳温脾土，以益气健脾、润肠通便，以补代通。取本经大肠经合穴曲池，生我经胃经合穴足三里、大肠之下合穴上巨虚、母穴解溪，生我经脾经母穴大都专补脾胃之气，克我经小肠经原穴腕骨（火），克我经三焦经原穴阳池（火）。根据“虚则补其母”，曲池、足三里、解溪、大都选用补法，防止火穴乘虚而克金，腕骨、阳池选用平补平泻法。以上穴位根据实际情况施以针推调理。此外，肾为先天之本，脾为后天之本，肾精可充养脾土，肾阳可温脾土，故补肾经经穴复溜、输原穴太溪，为滋阴经验有效穴，加之稍泻肝经太冲，防补益太过而壅滞脾胃。

2.3 湿热秘，重在泻大肠经，兼以泻心经

湖南地区气温偏高，多雨多湿，易生湿热，加之当地居民嗜食辛辣之物，易生湿热，壅滞中焦气机，阻遏脾胃而致湿热秘，可见大便先硬后溏、溏结不调或里急后重等。治当取大肠经为本经，重在泻大肠经，辅以心经泻热，配利湿特效穴。泻本经大肠经子穴二间配井穴商阳以清泻大肠之热；胃经内庭、冲阳以清脾胃郁热；大肠之下合穴上巨虚配大肠募穴天枢，合募相配通调腑气；生我经脾经阴陵泉利水湿，防子病及母；克我经三焦经支沟通调三焦；我生经肾经照海滋阴以增液行舟。根据“实则泻其子”原则，除照海用补法，余穴均用泻法，并辨证施以针推。心属火，主夏，故泻心经穴，如少冲、少府等。

3 典型病例

患者，女，68岁，2020年6月7日初诊。大便秘结20年余，四五日一行，无便意，伴头晕、纳呆、腹胀。肠镜、胃镜、全腹CT未见明显异常。刻下：大便秘结，长期使用开塞露辅助排便，偶有头晕、纳呆、腹胀，纳寐差，舌质红，苔薄黄腻，脉细弱。诊断：便秘（脾虚秘）。治以益气健脾、润肠通便，取大肠经为本经，重在补脾经，兼补肾经。根据五经配伍取穴法，应取本经大肠经合穴曲池、大肠募穴天枢、大肠下合穴上巨虚，生我经胃经经穴解溪、合穴下合穴足三里，生我经脾经母穴大都，克我经小肠经原穴腕骨，克我经三焦经原穴阳池、三焦经络穴支沟。辅以先天之本，肾经经穴复溜、输原穴太溪。防补益太过，巧取肝经太冲。曲池、天枢、上巨虚、解溪、足三里、大都针刺手法施以提插捻转补法，刺入后施以温针灸，诸穴予1壮艾炷。复溜、太溪针刺手法施以提插捻转补法。腕骨、阳池、支沟针刺手法施以平补平泻。太冲针刺手法施以泻法。以上各穴均留针30 min，隔日1次。治疗15次后，大便一二日一行，诸症缓解。