孙海燕 柴亚娟 张秀艳

子宫腺肌病是常见妇科良性疾病，主要是因为子宫内膜的腺体及间质侵入子宫肌层而发病。主要病理表现为异位内膜组织在子宫肌层不断生长，经期出血，导致子宫肌层增厚。临床上多见于30～50岁的经产妇，以经量增多、经期延长和逐渐加重的进行性痛经为主要临床表现[1]。目前该病缺乏特效药物，根治该病的主要方法是手术治疗。严重的痛经降低患者生活质量，影响其日常生活和工作，痛经是促使其最终决定手术切除子宫的主要原因之一。子宫腺肌病患者痛经的发生机制尚不明确，神经生长因子(NGF)和前列腺F2α受体(PTGFR)均为疼痛相关炎性介质[2]，本研究观察NGF和PTGFR在子宫腺肌病患者异位内膜组织中的表达，通过不同痛经程度患者两者的表达水平，了解NGF和PTGFR与子宫腺肌病痛经之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月至2019年1月收治的因子宫腺肌病行子宫全切或次全切除术患者40例为试验组，年龄32～53岁，平均年龄(45±3.84)岁；选取同期子宫肌瘤行子宫全切术或子宫次全切除术患者40例为对照组，年龄28～55岁，平均年龄(46±3.21)岁。2组临床资料完整。术前通过视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)对患者的痛经进行分级评分，试验组：轻度痛经(0～3分)14例，中度痛经(4～6分)16例，重度痛经(7～10分)10例。对照组均为0～3分。2组患者均未合并子宫内膜异位症及其他内分泌、神经系统、心脑血管疾病等合并症。且2组患者术前6个月内均未使用激素类药物或放置含孕激素宫内节育器。2组患者一般资料具有均衡性。

1.2 试剂与方法 (1)NGF试剂和PTGF试剂均购自北京博奥森生物技术有限公司。抗体在1∶300浓度下工作。(2)方法：2组患者分别选取异位内膜及内膜组织石蜡包埋固定。患者石蜡标本进行4 μm厚连续切片待用。经乙醇和二甲苯脱蜡、脱水、煮沸；再使用3%的过氧化氢水溶液，5～10 min的室温孵育；3次PBS冲洗；5%～10%山羊血清工作液对其进行封闭，再次对其进行10 min的室温孵育，然后滴加稀释的一抗，兔抗人前列腺素F2α受体多克隆抗体、兔抗人神经生长因子单克隆抗体(抗体浓度1∶300)，在4℃下放置12 h。12 h后使用PBS冲洗。滴加二抗孵育20 min。再使用PBS冲洗。显色剂显色10 min，最后用纯净水冲洗，再染，脱水透明，封片后观察。

1.3 阳性标准 细胞胞浆、胞核两者其一或两者均出现棕黄色颗粒。阳性判断：将阳性细胞按其显色强度和染色数量分为4级。染色强度按无着色、浅黄色、棕黄色和棕褐色分别计0、1、2和3分。阳性细胞数<5%，评0分；染色细胞5%～25%，评1分；染色细胞26%～75%，评2分；染色细胞>75%，评3分。染色强度每张切片计分=(染色细胞分数+染色强度分数)/2，分数<0.5分为阴性(-)，分数≥0.5分为阳性。阳性强度根据所得分值分为3个等级：0.6～1.4分为弱阳性；1.5～2.4分为中度阳性；≥2.5分为强阳性。使用100倍光学显微镜，随机选取5个视野对细胞进行观察；再使用400倍光学显微镜，随机选取5个视野，对其进行观察，结果判定均经2名病理医师确认。

2 结果

2.1 2组患者内膜组织中NGF表达情况 试验组子宫内膜组织中NGF表达高于对照组，差异有统计学意义(Zc=2.801，P<0.05)。见表1，图1。

表1 2组患者情况NGF表达 n=40,例

NGF在子宫腺肌病异位内膜组织的表达 NGF在子宫肌瘤患者内膜组织表达

2.2 2组患者内膜组织中PTGFR表达情况 试验组内膜组织PTGFR表达高于对照组，差异有统计学意义(Zc=2.989，P<0.05)。见表2，图2。

表2 2组患者PTGFR表达情况 n=40,例

PTGFR在子宫腺肌病异位内膜组织的表达 PTGFR在子宫肌瘤患者内膜组织表达

2.3 NGF表达强度与痛经程度的关系 试验组患者根据痛经程度分组，痛经程度不同的子宫腺肌病患者内膜组织中NGF表达不同，随痛经程度增加，NGF表达水平增加，差异有统计学意义(H=7.594，P<0.05)。见表3，图3。

表3 NGF在不同痛经程度患者内膜组织的表达 例

图3 NGF在不同痛经程度患者内膜组织的表达

2.4 PTGFR表达强度与痛经程度关系 试验组患者根据痛经程度分组，痛经程度不同的子宫腺肌病患者内膜组织中表达PTGFR不同，随痛经程度增加，PTGFR表达水平增加，差异有统计学意义(H=9.47，P<0.05)。见表4，图4。

表4 PTGFR在不同痛经程度患者内膜组织的表达 例

图4 PTGFR在不同痛经程度患者内膜组织的表达

3 讨论

子宫腺肌病是常见的一种妇科疾病，子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层是其基本病理特征，发病率为5%～70%[1]。该病是一种良性疾病，其主要临床表现为进行性加重的痛经、月经量增多等持续影响女性的身心健康，越来越引起人们的重视。严重痛经影响女性的日常生活，是促使患者行根治性手术治疗的主要原因之一。有研究表明，子宫腺肌病患者痛经发生率为30.0%～77.8%，发病以>40岁经产妇多见，近年来其发病年龄呈年轻化趋势[2]。子宫腺肌病痛经发生机制目前尚不明确，考虑为多因素共同作用的结果，这使患者痛经治疗变成临床上的一个难题，目前缺乏根治性药物。本研究发现子宫腺肌病异位内膜组织中NGF、PTGFR表达均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在子宫腺肌病异位内膜组织中NGF、PTGFR的表达水平随痛经程度的加重而增加。

NGF在疼痛中起着重要的调节作用。有研究认为，NGF通过促进炎性介质的释放、离子通道的开放、促进神经纤维的生长导致疼痛，并与酪氨酸激酶受体结合调控离子通道及分子信号，从而参与疼痛的发生发展[3]。前列腺素PG是一大类具有广泛生理活性的不饱和脂肪酸，是重要的致痛物质和炎性介质。本研究发现两者在子宫腺肌病患者表达增高，且与痛经程度相关，随痛经程度加重而升高。

研究表明，子宫内膜异位症和子宫腺肌症患者的腹膜液和异位病变组织中NGF异常高表达[3]。也有研究表明痛经的子宫腺腺肌病患者在位内膜，异位肌层和子宫内膜组织中的神经纤维密度明显高于无痛经组。此外，异位内膜中NGF异常高表达[4]。许琳娜等[5]研究认为子宫腺肌病患者异位内膜组织中的NGF异常表达与痛经的严重程度与神经纤维植入密度呈正相关[6]。NGF通过增加病变局部神经纤维的密度来参与痛经的发展显著相关。前列腺素PG通过与异位内膜细胞表面的受体相互作用活化或敏感化C神经纤维末梢，对疼痛的产生起重要作用[7]。文献报道PGF2α与原发性痛经和子宫内膜异位症引起的继发性痛经密切相关[8]。PGF2α有可能是通过其作用在子宫螺旋小动脉壁上的PGF2α受体(PTGFR)引起子宫平滑肌收缩。其收缩导致局部组织缺血缺氧，从而引发痛经，子宫腺肌病患者的在位内膜及异位内膜PTGFR表达均高于正常子宫内膜本研究结果与之相符，且在异位子宫内膜组织NGF及PTGFR表达随患者痛经程度增加而增加。

研究认为NGF通过促进炎性介质的释放、离子通道的开放、促进神经纤维的生长等导致疼痛，NGF本身是一种疼痛介质，可以诱导疼痛传递过程中有关SP、CGRP和神经因子的表达[9]。本研究发现NGF和PTGFR表达在试验组高于对照组，且二者的表达水平都随痛经程度增加而增加，考虑2组在子宫腺肌病痛经的发生发展过程中可能存在协同作用。

全子宫切除术是根治子宫腺肌病的治疗方法。随着科技的发展和人们生活水平的不断提高，患者对于疾病的治疗效果也有了更高的要求，其要求在治疗疾病的同时要求尽量保留组织器官，这就要求我们在治疗疾病时尽量选择对患者生理、心理等因素影响小的治疗方案。这也是很多患者不愿意接受手术治疗而首选药物治疗的主要原因。通过药物治疗子宫腺肌病主要用于暂时缓解疼痛、缩小子宫体积和减少出血量，并非根治性治疗方法[10]。目前常用的有促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)，对于缓解患者痛经及月经过多症状能取得很好的效果，且可以于放置左炔诺孕酮宫内释放系统放置前或手术前应用3～6个月，使子宫病灶缩小；左炔诺孕酮宫内释放系统(LNC-IUS)即“曼月乐”适用于没有生育要求的年轻女性；高效孕激素受体拮抗剂米非司酮，可缓解疼痛，减少出血，甚至可以发生闭经；芳香化酶抑制剂如来曲唑，目前生殖医学科应用较多；还有一些中药如散结镇痛胶囊等中成药、中医针灸治疗等在缓解痛经方面取得较好的效果。选择药物治疗时需制定个体化治疗方案，对于药效不明显或不良反应较重，或停药后再次出现症状的患者需更改为手术治疗。

对于药物治疗后复发或药物治疗疗效欠佳者，保守性手术治疗越来越受到患者的青睐，各种保守性子宫腺肌病病灶切除术、子宫动脉栓塞术、高频聚焦超声治疗、保守性手术联合药物治疗等在短期内均取得较好的疗效。

但因子宫腺肌病发病机制为多因素共同作用的结果，所以其保守治疗或保守手术为主的综合治疗存在广阔的前景，目前临床研究发现各种保守性子宫腺肌病病灶切除术[11,12]、高频聚焦超声治疗[13]、子宫动脉栓塞术[14]、保守性手术联合药物治疗、GnRH-a与聚焦超声治疗相结合的综合治疗也取得了良好的疗效[15-17]。药物治疗与保守性手术治疗相结合的综合治疗已在临床上广泛应用，在今后的研究中可针对在痛经发生、发展过程中起重要作用的NGF及PTGFR，研发更多可行的治疗方法，以达到保留子宫的同时解除病痛的目的。