姜虎飞 孙英群 关雷 毛文艳

肛肠疾病是常见病，主要发生在肛门及直肠部位，因其发病部位特殊，患者常不能及时就医，等症状严重难以缓解才来就诊，严重耽误病情，使治疗难度加大[1]。肛肠科常见疾病有便秘、痔疮、肛裂、肛瘘、肛窦炎、肛周脓肿、直肠息肉、直肠黏膜脱垂等，手术是治疗肛肠疾病最有效的方法[2]。传统肛肠手术伴随着术中、术后剧烈疼痛，使患者痛苦不堪，麻醉被广泛应用于肛肠手术中，使患者整体或局部暂时性失去感觉，消除患者手术痛苦，保证患者安全[3]。临床上肛肠手术通常采用局麻、腰麻、骶麻三种麻醉方式，其中蛛网膜下腔麻醉使用较多，因此寻找一种能够减轻肛肠手术疼痛以及安全有效的麻醉方法，探寻蛛网膜下腔麻醉合理剂量尤为重要。布比卡因属于酰胺类长效局麻药，临床上常用剂量为8～15 mg，浓度为0.5%～0.75%，但工作中发现布比卡因的此剂量下容易发生一系列麻醉并发症，因此小剂量、低浓度局部麻醉药用于临床呼声越来越高[4]。芬太尼是临床上应用广泛的阿片类镇痛药，其作用机制是阿片受体激动药，与局部麻醉药联合使用，能够增强镇痛效果，延长感觉阻滞时间。本研究观察超小剂量布比卡因联合芬太尼在肛肠手术中蛛网膜下腔麻醉效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月至2020年1月择期行肛肠手术患者60例，随机分成3组，Ⅰ组：0.5%布比卡因7.5 mg+芬太尼5 μg，Ⅱ组：0.5%布比卡因7.5 mg+芬太尼2.5 μg，Ⅲ组：0.5%布比卡因10 mg。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①需进行肛肠手术患者；②接受蛛网膜下腔阻滞麻醉；③术前患者无严重的器官、系统病变，实验室检查项基本无异常；④无药物过敏史；⑤患者临床档案资料完整。

1.2.2 排除标准：①患者及家属不同意该麻醉方法；②患者患有蛛网膜下腔阻滞麻醉禁忌症，如脊髓神经病变、马尾综合征、败血症、脊柱畸形等；③患者有精神系统方面疾病，不能配合麻醉；④妊娠、哺乳期女性；⑤患者手术时间>2 h。

1.3 方法 3组患者术前均无用药，常规禁食、禁水。患者进入手术室后，进行血流动力学指标心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SPO2)监测，建立外周静脉通路，注射乳酸钠林格注射液10 ml·kg-1·h-1，并给予预防应激、过敏反应的氢化可的松100 mg。患者保持侧卧位，对皮肤进行常规消毒、铺巾，在脊柱L3～4间隙采用正中入路穿刺法，将腰麻针置入，缺口与硬膜外针缺口一致，脑脊液外流则穿刺成功，将配置好的麻醉剂注入蛛网膜下腔。注射结束后拔出腰麻针，迅速平卧，30 min后待麻药起效后开始手术。若术中患者血压低于正常血压20%时，快速静脉注射麻黄碱6～18 mg收缩血管；若患者心率<55次/min，给予阿托品0.3～0.5 mg。

1.4 观察指标 (1)患者生命体征：记录患者麻醉前基础值及麻醉后1、5、10、15、30、60 min各时间点HR、SBP、DBP、SPO2的值。(2)感觉神经阻滞效果：针刺法评价患者感觉神经阻滞麻醉效果；以患者自觉肢体出现麻木或患处疼痛感减弱开始，记录麻醉起效时间；以患者自觉肢体感觉恢复或出现疼痛不适为节点，记录麻醉消退时间。(3)运动神经阻滞效果：采用改良Bromage分级法评定，无运动阻滞，可充分屈髋、膝、踝关节为0分；不能直腿抬高，仅能屈膝、踝关节为1分；不能屈膝，仅能屈踝关节为2分；膝、踝关节均不能屈曲为3分。蛛网膜下腔给药至评分为1分的时间为运动神经阻滞起效时间，蛛网膜下腔给药至评分为0分的时间为运动神经阻滞持续时间。(4)并发症和不良反应：记录蛛网膜下腔给药至术后48 h内患者出现的低血压、恶心呕吐、头痛、尿潴留、呼吸抑制(SPO2<90%)等并发症以及不良反应。

2 结果

2.1 3组患者生命体征比较 Ⅰ、Ⅱ组与基础值比较，SBP、DBP、HR指标差异均无统计学意义(P>0.05)；Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组、基础值比较，麻醉给药后的10、15、30 min，3项生命体征指标差异有统计学意义(P<0.05)；3组SPO2≥99%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组麻醉给药后SBP、DBP、HR、SPO2比较

2.2 3组患者阻滞效果比较 Ⅰ组感觉阻滞起效时间明显短于Ⅱ、Ⅲ组(P<0.05)，维持时间长于Ⅱ、Ⅲ组(P<0.05)；3组运动阻滞起效时间差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅲ组运动阻滞恢复时间长于Ⅰ、Ⅱ组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者感觉运动阻滞时间及恢复时间比较

2.3 3组患者不良反应比较 Ⅰ、Ⅱ组不良反应差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ组不良反应发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者不良反应情况比较 n=20，例(%)

3 讨论

肛肠疾病是常见疾病，在我国发病率很高，约为50%，主要包括便秘、痔疮、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、肛隐窝炎、肛管脱垂、肛门湿疹、肛门失禁、肛门直肠狭窄等，其中痔疮为最常见的肛肠疾病[5]。目前为止，治疗肛肠疾病最有效的方法是手术治疗，但由于肛门周围神经血管比较丰富，对疼痛敏感度高，手术需要在适当的麻醉条件下进行[6]。常见的肛肠手术麻醉方法有：局部麻醉、全身麻醉、复合麻醉，还有静脉麻醉、椎管内麻醉。椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉、骶管阻滞麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉，其中蛛网膜下腔麻醉起效迅速、效果准确、能满足腹部及下肢手术麻醉时间需求、持续时间长短可调节等优点，临床应用较为广泛[7]。肛肠手术相对简单，蛛网膜下腔阻滞麻醉是一种比较理想的麻醉方式，其优点是耗时短、损伤少、恢复快、并发症少，能够满足手术的需求[8]。

临床上蛛网膜下腔阻滞麻醉最常用药物是布比卡因，布比卡因是一种长效酰胺类药物，但如果布比卡因注射过多，则会引起心律失常、室颤、心跳骤停等不良反应，具有很大的危险性，现代研究表明布比卡因有一定的中枢神经系统和心脏毒性[9]，临床上严格控制布比卡因剂量，一般麻醉剂量为8～15 mg，浓度为0.5～0.75%，为使其在使用过程中更为安全，使用低浓度超小剂量的布比卡因逐渐兴起。布比卡因属于局部麻醉药，单独使用局部麻醉药来完成对感觉和运动的阻滞麻醉难以精确掌控以达到最佳效果，在手术过程中可能会因为局部麻醉药药量不足导致阻滞不全而发生疼痛反应，会延长手术时间、增加额外用药、加重患者心理负担、出现低血压等并发症，严重威胁患者生命安全[10]。临床研究表明，椎管内麻醉采用超小剂量局麻药联合阿片类药物使用，能够提高术中和术后的镇痛效果[11]。

芬太尼是一种强效阿片类药物，具有麻醉镇痛的作用，作用机制与吗啡相似，但其药效是吗啡的100倍以上，具有起效时间快、作用时间短、不会导致静脉血栓、对心血管影响小等优点，是目前治疗疼痛最重要的阿片类药物之一，临床上广泛用于麻醉、急性疼痛、慢性疼痛长期治疗；芬太尼在麻醉镇痛的同时，也会引起相关不良反应，主要有呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等，临床上一般先静脉注射麻黄碱、利多卡因，或吸入沙丁胺醇、倍氯米松等药物，再给予芬太尼药物，以避免不良反应的发生[12]。有文献表明，阿片类药物芬太尼和布比卡因具有协同增效的作用，联合应用于椎管内麻醉时，能增强感觉神经阻滞作用，完善镇痛效果，提高麻醉质量，具有起效快、肌松良好、延长镇痛时间、减少心血管不良反应发生的作用[13]。其作用机制可能是脊髓后角灰质的感觉神经元存在阿片受体，芬太尼为脂溶性阿片类药物，能够抑制感觉伤害性传入通道间的突触传递，使伤害性刺激不能上传大脑，并通过激活从中脑下行经延脑头端腹内侧到达脊髓背角的疼痛控制回路，从而产生镇痛作用；同时阿片类药物并不抑制交感通路或躯体感觉唤醒电位，能缩短局麻药对感觉神经阻滞的起效时间，减少局麻药对感觉神经阻滞的最低有效浓度，从而增强了布比卡因的阻滞效果[14]。布比卡因联合芬太尼使用，既可以减轻芬太尼的恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留的问题，又可以减少布比卡因造成的低血压等不良反应。

本研究观察3组患者生命体征、血流动力学变化、麻醉镇痛效果及不良反应，寻找最有效安全的麻醉药物剂量，为临床肛肠手术蛛网膜下腔麻醉提供依据。

血流动力学分析：麻醉给药后，3组生命体征均有所下降，可能原因是给予患者麻醉药后，患者处于安静睡眠状态，血液流动减慢，新陈代谢降低，导致血压、心率下降。Ⅰ、Ⅱ组与基础值比较，血压和心率均无差异；Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组、基础值比较，在麻醉给药后的10、15、30 min内，三项生命体征指标均有显著差异，说明单纯注射布比卡因血压下降幅度比联合用药大，低血压为布比卡因的常见不良反应，术中给予麻黄碱后均得到改善；3组SpO2≥99%，无呼吸抑制，说明芬太尼与布比卡因联合使用能够降低或者消除芬太尼呼吸抑制的主要不良反应，提高用药安全。

麻醉镇痛效果分析：Ⅰ组感觉阻滞较Ⅱ、Ⅲ组起效时间短、维持时间长，布比卡因与芬太尼联合应用能够有效提高麻醉质量、缩短起效时间、延长镇痛作用时间，产生更加完善的镇痛效果；但3组运动阻滞起效时间无明显差别；Ⅲ组运动阻滞恢复时间长于Ⅰ、Ⅱ组，说明高剂量布比卡因单独使用，能够在一定程度上延长运动阻滞恢复时间，布比卡因剂量相同时，芬太尼剂量高低对运动阻滞恢复没有影响。

不良反应分析：布比卡因具有神经及心脏毒性，常见的不良反应为恶心呕吐、头痛、尿潴留、低血压、心率减慢等，其中以低血压最为常见，在3组中单独使用布比卡因的Ⅲ组出现了1例低血压患者，情况并不严重，若出现严重的不良反应，要及时静脉注射麻黄碱或阿托品；芬太尼常见不良反应有皮肤瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等，其中呼吸抑制严重时可能使患者有生命危险，本研究均未出现呼吸抑制现象；Ⅰ、Ⅱ组不良反应发生例数无明显差别，Ⅲ组不良反应发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ组；说明联合用药能够有效降低不良反应发生率。

综上所述，超小剂量布比卡因复合芬太尼在肛肠手术蛛网膜下腔麻醉中，能够提供良好的镇痛效果，对血流动力学干扰小，患者生命体征平稳，延长感觉阻滞时间，缩短运动功能恢复时间，提早运动，防止形成静脉血栓，有利于患者术后康复。布比卡因复合芬太尼可在肛肠手术中作为蛛网膜下腔麻醉的麻醉药物使用。