费永光 岑瑞祥

1武汉市新洲区人民医院耳鼻咽喉头颈外科，武汉 430400；2鄂东医疗集团黄石市中心医院（湖北理工学院附属医院）耳鼻咽喉头颈外科，黄石 435000

慢性化脓性中耳炎是常见的耳科疾病，其临床症状主要表现为患耳流脓、听力下降及鼓膜穿孔等。若病情进一步发展，则可能导致患耳听力发生不可逆的损害［1-2］。耳内镜应用于慢性化脓性中耳炎的治疗已经在临床上广泛开展。相对于显微镜，耳内镜具有使用方便、创伤小、恢复快等优点［3-4］。但无论是显微镜下或是耳内镜下的鼓室成形术，研究的焦点往往集中在手术技巧或者修补材料上［5-7］，而忽略了术中耳部局部用药对于慢性化脓性中耳炎的疗效影响。另外目前对于湿耳类型的慢性化脓性中耳炎的手术时机仍然存在一定争议［8-9］。因此，本研究拟将干、湿耳类型的慢性化脓性中耳炎作为研究对象，比较其在耳内镜Ⅰ型鼓室成形术中运用纳吸棉联合布地奈德混悬液填塞的临床疗效，以期为临床上诊疗此类患者提供一定的循证医学证据，现报道如下。

资料与方法

1、研究对象及分组

前瞻性选取2018年1月至2020年12月在武汉市新洲区人民医院和黄石市中心医院耳鼻喉科就诊并确诊为慢性化脓性中耳炎静止期患者66例，其中干耳36例，湿耳30例，采用随机数字表法分为4组。干耳观察组：17例，男11例，女6例，年龄18～58（36.23±7.39）岁；干耳对照组：19例，男12例，女7例，年龄19～59（37.28±7.29）岁；湿耳观察组：16例，男10例，女6例，年龄18～58（37.12±7.26）岁；湿耳对照组：14例，男9例，女5例，年龄19～59（37.75±7.17）岁；4组一般资料差异均无统计学意义（均P>0.05）。（1）纳入标准：①无中耳炎既往手术史；②鼓膜穿孔为紧张部中央型穿孔；③纯音测听检查明确诊断为轻、中度传导性耳聋；④湿耳的标准为鼓膜肿胀，有液体渗出，但无脓性液体分泌。（2）排除标准：①术前气骨导差大于30 dB；②术中发现听骨链病变；③颞骨CT检查发现咽鼓管异常和（或）存在中耳胆脂瘤；④伴有其他对手术操作及疗效产生影响的疾病。所有患者均签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准。

2、方法

所有患者手术均由同一手术者完成，患者全身麻醉后，患者仰卧位，头转向对侧。将术侧耳周及外耳道常规消毒、铺巾，于耳屏游离缘内切开皮肤和皮下组织，将软骨膜与皮下组织分离，沿游离缘弧形切开软骨和软骨膜，并做一楔形切口，保留3 mm左右软骨上缘，防止术后耳屏变形。根据患者鼓膜穿孔大小，适当修剪软骨，保证软骨比软骨膜宽1～2 mm，制作完成后备用，缝合伤口。耳内镜下仔细探查鼓膜状况，切口选择在离鼓环5 mm的外耳道前后下壁，并做一个弧形切口切开。剥离鼓膜边缘，以制造创面，充分暴露鼓环，将锤骨柄放置于复合体楔形切口内，复合体周边采用纳吸棉固定，干耳观察组及湿耳观察组患者用含有布地奈德混悬液的纳吸棉固定。所有患者复位完成后用碘仿纱条行术腔填塞，最后用无菌敷料包扎切口。

3、咽鼓管功能评估

术前所有患者用声导抗检测，用手动咽鼓管功能模式，由0至200 daPa进行缓慢加压，当出现漏气时读取压力值，每个患者重复检查3次，计算3次平均值作为最终结果。通畅为咽鼓管开放压<50 daPa；轻度阻塞为咽鼓管开放压50～100 daPa；严重阻塞为咽鼓管开放压101～200 daPa；完全阻塞为咽鼓管开放压>200 daPa；将轻度阻塞、严重阻塞及完全阻塞均认为是咽鼓管不通［10］。

4、观察指标及效果评估

（1）术前和术后1个月、术后3个月取患者治疗前后空腹清晨静脉血，检测血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。（2）术前和术后1个月、术后3个月测量患者治疗前后纯音测听骨导听阈和气导听阈，计算差值。（3）随访并统计干耳时间（以周为单位），统计术后6个月的干耳率、鼓膜愈合率和听力改善率，平均气导提高20 dB视为听力改善［7］。

5、统计学方法

选用SPSS 22.0软件统计数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，两组间比较行独立样本t检验，组内治疗前后比较行配对t检验，多组间比较行方差分析；计数资料以例（%）表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、咽鼓管功能

干耳观察组咽鼓管通畅10例，不通7例；干耳对照组咽鼓管通畅10例，不通9例；湿耳观察组咽鼓管通畅9例，不通7例；湿耳对照组咽鼓管通畅8例，不通6例；4组患者术前咽鼓管功能差异无统计学意义（χ2=0.150，P=0.985）。

2、治疗前后血清炎性因子变化

术前4组IL-6、TNF-α和hs-CRP含量差异均无统计学意义（均P>0.05）；组内比较，4组患者术后1个月和术后3个月IL-6、TNF-α和hs-CRP含量高于术前，术后3个月IL-6、TNF-α和hs-CRP含量低于术后1个月（均P<0.05）；组间比较，术后1个月和术后3个月干耳观察组和湿耳观察组IL-6、TNF-α和hs-CRP含量低于干耳对照组和湿耳对照组（均P<0.05）。具体见表1。

表1 4组慢性化脓性中耳炎静止期患者术前、术后1个月和术后3个月炎症因子水平比较（±s）

表1 4组慢性化脓性中耳炎静止期患者术前、术后1个月和术后3个月炎症因子水平比较（±s）

注：干耳对照组及湿耳对照组Ⅰ型鼓室成形术后采用纳吸棉固定鼓室及外耳道，干耳观察组及湿耳观察组患者用含有布地奈德混悬液的纳吸棉固定鼓室及外耳道；IL-6为白细胞介素-6，TNF-α为肿瘤坏死因子-α，hs-CRP为超敏C反应蛋白；同术前相比，a P<0.05；同术后1个月相比，b P<0.05；同干耳及湿耳对照组相比，c P<0.05

hs-CRP（mg/L）3.92±0.81 18.37±7.21ac 6.31±1.23abc 4.21±1.01 21.32±8.79a 9.22±2.13ab 4.31±0.79 19.41±7.67ac 6.71±1.01abc 4.32±0.81 20.29±8.63a 9.14±2.07ab组别干耳观察组例数17干耳对照组19湿耳观察组16湿耳对照组14时间术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月IL-6（pg/ml）11.21±2.91 82.59±21.37ac 21.31±5.21abc 11.23±1.39 99.25±24.43a 32.23±8.22ab 11.53±2.01 83.22±22.41ac 20.19±5.73abc 11.23±1.39 98.74±23.31a 31.97±8.69ab TNF-α（ng/L）11.54±2.31 35.38±7.38ac 18.32±4.89abc 12.17±2.92 42.32±9.76a 23.45±6.65ab 12.11±2.22 36.41±7.35ac 18.99±4.73abc 11.33±3.13 41.41±9.53a 23.69±6.31ab

3、治疗前后气骨导差

术前4组气骨导差之间差异无统计学意义（P>0.05）；组内比较，4组患者术后3个月和术后1个月气骨导差均低于术前，术后3个月低于术后1个月（均P<0.05）；组间比较，术后1个月及3个月干耳观察组和湿耳观察组气骨导差低于干耳对照组和湿耳对照组（均P<0.05）。具体见表2。

表2 4组慢性化脓性中耳炎静止期患者术前、术后1个月和术后3个月气骨导差比较（dBHL，±s）

表2 4组慢性化脓性中耳炎静止期患者术前、术后1个月和术后3个月气骨导差比较（dBHL，±s）

注：干耳对照组及湿耳对照组Ⅰ型鼓室成形术后采用纳吸棉固定鼓室及外耳道，干耳观察组及湿耳观察组患者用含有布地奈德混悬液的纳吸棉固定鼓室及外耳道；同术前相比，a P<0.05；同术后1个月相比，b P<0.05；同干耳及湿耳对照组相比，c P<0.05

气骨导差22.21±6.87 9.31±2.47ac 6.22±1.23abc 21.32±6.42 12.23±3.21a 10.17±2.86ab 22.31±6.43 9.11±2.31ac 6.37±1.31abc 22.42±6.74 13.11±3.46a 10.03±2.73ab组别干耳观察组例数17干耳对照组19湿耳观察组16湿耳对照组14时间术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月

4、术后干耳率及干耳时间比较

术后6个月干耳观察组干耳率为16/17（94.12%），干耳对照组17/19（89.47%），湿耳观察组15/16（93.75%），湿耳对照组13/14（92.86%），4组差异无统计学意义（P=1.000）。术后干耳观察组干耳时间为（9.24±3.26）周，干耳对照组（13.37±3.75）周，湿耳观察组（9.11±3.17）周，湿耳对照组（14.21±3.65）周，干耳观察组和湿耳观察组短于另外两组，差异均有统计学意义（F=9.608，P<0.001；t=3.507，P=0.001；t=4.097，P<0.001）。

5、术后鼓膜愈合率及听力改善情况比较

术后6个月干耳观察组鼓膜愈合率为17/17（100.00%），干耳对照组18/19（94.73%），湿耳观察组15/16（93.75%），湿耳对照组14/14（100.00%），4组差异无统计学意义（P=0.849）。术后6个月4组听力改善率分别为干耳观察组12/17（70.59%），干耳对照组7/19（36.84%），湿耳观察组13/16（81.25%），湿耳对照组6/14（42.86%），其中干耳观察组和湿耳观察组优于另外两组，差异有统计学意义（P<0.05）。

6、术后并发症

随访过程中，无患者出现听力下降、耳道持续流脓、面瘫、眩晕等其他并发症。

讨 论

处于活动期时，慢性化脓性中耳炎患耳表现为持续流脓［11］，但处于静止期时仍有部分患者存在耳道非脓性渗液、鼓室黏膜肿胀等情况，有研究将此类定义为“湿耳”类型［12］。对于此类患者，既往的观点是进行对应治疗促使“湿耳”转归为“干耳”，再进行手术治疗［13］。但由于部分“湿耳”类型慢性化脓性中耳炎患者无法转归为“干耳”或者治疗时期过长，同时“湿耳”治疗周期过长而存在慢性化脓性中耳炎由静止期转为活动期的风险。因此，对“湿耳”类型的慢性化脓性中耳炎的手术时机亟需明确。国内外已有大量研究发现“干、湿耳”术后鼓膜愈合率和听力改善率无明显差异［14-20］。本研究结果也发现4组患者鼓膜愈合率和干耳率均无明显差异。此外，干耳对照组和湿耳对照组之间，干耳观察组和湿耳观察组之间，在术后1、3个月气骨导差和术后6个月听力改善率无明显差异。上述结果表明，对于湿耳类型的慢性化脓性中耳炎患者，可考虑无需等待转化为干耳而直接进行Ⅰ型鼓室成形术。

如前所述，针对Ⅰ型鼓室成形术，临床研究的重点忽略了于术中在中耳腔局部用药的对于整体手术疗效的影响。处于静止期的慢性化脓性中耳炎患耳，尽管局部中耳腔无急性炎症，但长期反复的炎性反应势必导致局部黏膜组织处于慢性炎性状态。因此，在术中中耳腔局部应用有效且作用时间长的抗炎药物，可能能够缩短患耳术后愈合时间和手术疗效。布地奈德是一种糖皮质激素，具有强大的抗炎、消肿功能［21］，研究发现其在术中运用能够促进鼻内镜术后的鼻腔黏膜组织上皮化，并降低术后鼻腔黏膜组织中的炎性反应，提高临床疗效［22］。但目前国内外将其用于耳内镜手术的研究不多。本研究显示，干耳观察组和湿耳观察组术后第1个月和第3个月时IL-6、TNF-α和hs-CRP低于另外两组（均P<0.05），这证明于中耳腔局部应用布地奈德能够有效降低慢性化脓性中耳炎患者耳内镜术后体内的炎性反应。张志敏等［23］研究发现慢性化脓性中耳炎患者观察组和对照组血清中CRP、TNF-α、IL-6、降钙素原（PCT）水平治疗后均明显下降（均P<0.05），且观察组各指标下降幅度均明显高于对照组（均P<0.05），同时观察组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。这表明血清中的IL-6、TNF-α和hs-CRP能够反映慢性化脓性中耳炎患者体内的炎性反应程度。本研究进一步发现，于术中中耳局部使用布地奈德的患者，其6个月后的听力改善率优于未使用布地奈德患者。周娜和茹仙古丽·艾山［24］研究也发现通过药物治疗能够有效降低单纯型慢性化脓性中耳炎患者体内的炎性指标，并进一步提高患者听力改善程度。究其原因，可能是布地奈德通过持续的抗炎作用，有效地通过改善术后鼓室的局部炎性反应，缓解了局部炎性反应和全身炎性反应之间的恶性循环，并减轻局部黏膜水肿，降低血管的通透性以及减少新生血管的形成，最终促进术腔黏膜上皮化，继而有效地缩短了患者干耳时间。本研究结果显示，4组患者鼓膜愈合率无明显差异，但干耳观察组和湿耳观察组两组的气骨导差及听力改善率要优于两外两组，差异均有统计学意义（均P<0.05），这同王文学［25］发现布地奈德能够缩短乳突根治术患者的干耳时间并提高术后纯音平均听阈改善程度结果类似。可能原因是布地奈德能够减轻术腔黏膜组织水肿，改善咽鼓管功能，并减少中耳积液，继而最终有效提高听力改善率［26］。

综上，对于听骨链无异常或病变的静止期慢性化脓性中耳炎湿耳患者，术后鼓膜愈合率和干耳率同干耳患者无明显差异，因此湿耳状态无需等待其恢复干燥再进行手术。且将纳吸棉联合布地奈德混悬液应用于鼓室内，能缩短患者干耳时间，并提高听力改善程度。但本研究应进一步扩大样本量，并开展多中心研究和随访远期疗效，以期提高研究说服力。