黄丽

摘要：重度脑外伤患者伴有吞咽障碍，无法正常进食，需采用鼻饲方案。文章从重度脑外伤致吞咽障碍的发生机制、鼻饲技术的应用现状、间歇性鼻饲技术在重度脑外伤伴吞咽障碍中的效果3个方面进行综述，为临床应用提供参考。

关键词：脑外伤;吞咽障碍;发生机制;鼻饲技术;疗效

我国脑外伤发生率为55～64/10万人，脑外伤致吞咽障碍的发生率为20%～70%[1]。重度脑外伤的致残、致死率较高，因患者脑组织和神经系统受损，容易出现意识障碍、咳嗽反射减弱、吞咽困难等情况。该类患者治疗期间，留置鼻胃管给予营养支持，因管道留置时间长，可能损伤消化道、食管黏膜。间歇性鼻饲技术在提供营养的同时，还有助于训练吞咽肌群，加快吞咽功能恢复，临床上得以推广应用。

1.重度脑外伤致吞咽障碍的发生机制

人们在吞咽时，神经控制包括三個部分：一是皮质高级中枢，对自主吞咽功能进行启动和调节;二是脑干吞咽中枢，协调吞咽过程;三是传入传出神经，传入脑神经的感觉，并传出相应的运动。发生严重脑外伤的患者，与吞咽有关的中枢神经受损，进而引起吞咽障碍，提高了误吸几率。正常人误吸后会出现咳嗽、气管痉挛等，而脑外伤患者没有此类表现，长期如此易引起肺炎。

2.鼻饲技术的应用现状

2.1 鼻饲体位

患者采用鼻饲方案时，一般取半卧位或将床头抬高30～45°。该体位能将口腔内的分泌物聚集在咽部，对吞咽反射造成刺激，减少呛咳、反流、吸入性肺炎等情况。如果取平卧位或床头抬高不足30°，鼻饲管会对环状括约肌造成刺激甚至损伤，因食管关闭不全提高了反流风险。营养注入完成，保持原卧位30～60 min，然后再翻身、拍背或更换体位。

2.2 置管深度

鼻饲时，胃管置入深度的计算公式是：胃管插入长度（cm）=6.7+0.26×身高（cm），一般成人、儿童分别为55 cm和15 cm。实际操作时，按照发际至剑突长度+5～10 cm，促使胃管前端到达幽门处，可减少反流、误吸情况。

2.3 鼻饲时间

患者入院后，经评估预计7天内无法正常进食，危重者3天内无法进食，或10天内进食不足目标值60%，就要及时建立鼻饲管路。通过早期肠内营养支持，一方面能改善营养指标，提高免疫功能;另一方面可修复受损的神经组织，显著缩短住院时间。有学者研究显示，急性脑卒中患者发病后，7天内尽早喂养比7天后开始喂养的患者，死亡等不良结局降低5.8%[2]。

2.4 鼻饲方法

鼻饲过程中，输注营养液或白水的温度控制在40℃左右，最高不超过45℃。鼻饲第一天，每次输注50～100 mL，全天达到1000 mL;之后每次输注150 mL，糊状食物可达到150～200 mL，全天达到1000～1500 mL。控制好鼻饲速度，初始为40～80 mL/h，患者没有异常或不适，即可逐渐增加至80～120 mL/h，最高不超过150 mL/h。

3.间歇性鼻饲技术在重度脑外伤伴吞咽障碍中的效果

3.1 胃造瘘与鼻饲管比较

吞咽障碍患者肠内营养支持时，胃造瘘和鼻饲管是两种常用方案。朱治省[3]的研究显示，卒中后吞咽困难患者使用胃造瘘营养状态改善效果更好，对吞咽功能恢复有促进作用，而且相关并发症少。钟长扬[4]选取脑卒中重度吞咽障碍患者，研究表明胃造瘘术能促进吞咽功能恢复，提升免疫功能，改善预后效果。胃造瘘虽然更安全，但属于有创性操作，部分患者不耐受或家属反对，临床应用受限。

3.2 间歇性鼻饲的临床效果

间歇性鼻饲技术，是对传统鼻饲方案的改进，经口腔进行胃管插管，从咽反射减弱的一侧咽部插入，既能避免刺激鼻腔，又能减轻咽部肌肉的痉挛情况，有助于恢复咽腔和口腔的运动功能。吴超[5]的研究显示，重度脑外伤伴吞咽障碍患者经间歇性鼻饲，吞咽功能及营养状况明显改善，能减少并发症发生，提高睡眠质量。王洁[6]采用间歇性经口至食管管饲方案，不仅能改善患者的吞咽功能，而且BMI、Hb、ALB和PA等指标优于肠内营养组。可见，间歇性鼻饲是一种安全有效的营养支持方法。

3.3 常见并发症及处理

患者鼻饲过程中，常见并发症有意外脱管、皮肤损伤、反流误吸、吸入性肺炎、管道堵塞、腹泻等。此类并发症的发生，多是管道管理不当、营养液输注速度过快、胃肠道刺激引起的。为了避免或减少并发症发生，一方面应根据患者实际情况，制定科学合理的鼻饲方案，控制鼻饲时间、速度和剂量等;另一方面要加强护理工作，动态观察患者的生命体征变化，采取积极有效的预防措施。以腹泻为例，多是高渗或发酵食药刺激胃肠所致，预防措施包括：使用与患者体温相同或略高于体温的流质食药;做好保暖工作;定期清洁更换管道;必要时进行电解质、便常规、腹部影像学检查，以指导后续治疗方案。

4.结语

综上所述，重度脑外伤因损伤神经功能，患者易出现吞咽障碍症状，鼻饲技术是一种有效的营养支持方案。文章阐述了鼻饲体位、置管深度、鼻饲时间和鼻饲方法，临床实践证实间歇性鼻饲技术的应用，能促进患者的吞咽功能恢复，缩短住院治疗时间，显著改善患者的生活质量，可在临床推广运用。

参考文献：

[1] 吴凤芸.间歇性鼻饲联合康复训练对老年脑卒中后吞咽障碍患者营养状况及吞咽功能的影响[J].实用中西医结合临床，2021，21（18）：150-151.

[2] 时丽萍，徐海艳，吕英瑛，等.住院吞咽障碍病人的阶梯式进食安全管理[J].全科护理，2019，17（10）：1223-1225.

[3] 朱治省，王钦，王开飞，等.卒中后吞咽障碍患者胃造瘘与鼻饲管效果比较[J].山西医药杂志，2021，50（1）：78-80.

[4] 钟长扬，胡晓华，李华铭.经鼻饲及胃造瘘对脑卒中重度吞咽障碍患者吞咽功能、免疫功能及预后的影响比较[J].中国现代医生，2021，59（15）：93-96.

[5] 吴超，卢爱兰，陈巧鸽.间歇性鼻饲技术对重度脑外伤伴吞咽障碍患者的疗效研究[J].中华全科医学，2022，20（1）：113-116.

[6] 王洁.间歇性经口至食管管饲对脑外伤吞咽障碍患者营养指标的影响[J].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（21）：7-9.