何文敏

（广东省湛江市遂溪县人民医院 神经内科，广东 湛江 524300）

0 引言

分水岭脑梗死（Cerebral watershed infarction，CWI）是指大脑前、中、后动脉供血边缘区出现脑梗死，主要发病机制为脑低灌注和微栓塞，可导致神经功能障碍，临床常在抗血小板、控制血压、血糖，调脂等基础治疗上加用丁苯酞注射液治疗，可通过阻断缺血性脑梗死所致脑损伤的多个病理环节，缩小脑梗塞面积，进而缓解梗死症状，但对凝血酶的活性抑制作用有限，导致继发性微血栓持续发生，致使梗死区域脑血流动力学恢复缓慢，进而影响神经功能恢复，使患者日常生活能力得不到提高[1]。阿加曲班是左旋精氨酸的哌啶羧酸衍生物，可抑制凝血酶活性，减少血小板聚集和血栓烷A2释放，进而促进血栓溶解，联合丁苯酞注射液可能会进一步解除梗阻症状，稳定血流动力学，促进神经功能恢复，提高其日常生活能力。基于此，本研究将探讨阿加曲班联合丁苯酞注射液治疗CWI的效果，报告结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，患者家属签订知情同意书，选取2019年10月-2021年2月于我院收治的110例CWI患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各55例。对照组男26例，女29例；年龄39～77岁，平均（58.13±9.29）岁；发病时间（9～45）h，平均（26.92±4.33）h；合并症：高脂血症16例，高血压23例，糖尿病19例；梗死部位：皮层前型9例，皮层后型14例，皮层下型10例，混合型22例。观察组男28例，女27例；年龄38～76岁，平均（57.92±9.11）岁；发病时间10～46h，平均（26.82±4.12）h；合并症：高脂血症15例，高血压24例，糖尿病20例；梗死部位：皮层前型10例，皮层后型12例，皮层下型12例，混合型21例。上述资料两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合分CWI诊断标准[2]；②首次发病，且发病时间为6～48h；③无全身严重并发症。

排除标准：①伴有脑部肿瘤等其他器质性病变；②心源性脑梗死；③对治疗药物产生过敏反应者。

1.2 方法

两组均进行基础治疗：包括抗血小板、稳定斑块、他汀类药物调脂、扩容、控制血压、控制血糖等治疗。

对照组在基础治疗上加用丁苯酞注射液（石药集团；H20 100041；25mg/100mL）：通过静脉滴注100mL，2次/d，间隔时间大于6h。

观察组在对照组基础上加用阿加曲班（三菱制药；H20 020345；10mg/20mL）：治疗的前两天使用0.9%生理盐水500mL对60mg阿加曲班进行稀释后，缓慢静脉滴注24h，第3d开始使用0.9%生理盐水200mL对10mg阿加曲班进行稀释后，静脉滴注3h，2次/d。

两组均治疗2周，观察至治疗后1个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）脑血流动力学：于治疗前、治疗后1个月，采用超声经颅多普勒血流分析仪（北京格美胜达；KJ-2V2M）测定双侧大脑中动脉（MCA）的峰流速（Vp）、平均流速（Vm）及对称性即差值（DVp和DVm）。

（2）血清相关指标：于治疗前、治疗后1个月，抽取患者空腹静脉血5mL，用离心机（格利特科技有限公司；GRT-6008）离心分离的血清，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清中白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平，试剂盒购自罗氏公司，使用方式按说明书进行操作。

（3）神经功能缺损程度、日常生活能力和神经功能恢复状况：分别于治疗前、治疗后3个月使用以下量表进行评估。①采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[3]对患者神经功能缺损程度进行评估，该量表总分45分，分数高低与神经功能恢复情况成正比；②采取日常生活能力量表-巴氏指数（Barthel Index，BI）[4]对其日常生活能力进行评估，总分100分，分数越高表示日常生活能力越好；③于治疗后3个月，采用改良Rankin量表（mRS）[5]对神经功能恢复状况进行评估，总分为5分，分数越高表示神经功能恢复状况越差。

1.4 统计学分析

数据录入SPSS 22.1软件中分析，计数资料用%表示，采用χ2检验，计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑血流动力学比较

两组治疗前Vm、Vp、DVm、DVp比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1个月观察组Vm、Vp高于对照组，DVm、DVp低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组脑血流动力学比较（，cm/s）

表1 两组脑血流动力学比较（，cm/s）

注：*P＜0.05，与治疗前组内比较。

2.2 两组血清相关指标比较

两组治疗前IL-6、TNF-α、NSE比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1个月观察组IL-6、TNF-α、NSE低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组血清相关指标比较（）

表2 两组血清相关指标比较（）

注：*P＜0.05，与治疗前组内比较。

2.3 两组神经功能缺损程度、日常生活能力和神经功能恢复状况比较

两组治疗前NIHSS、BI比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1个月观察组NIHSS、mRS低于对照组，BI高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组神经功能缺损程度、日常生活能力和神经功能恢复状况比较（，分）

表3 两组神经功能缺损程度、日常生活能力和神经功能恢复状况比较（，分）

注：*P＜0.05，与治疗前组内比较。

3 讨论

CWI属于脑梗死的一种，约占全部脑梗死的1/10[6]，在早期进行抗栓、扩容、增加灌注等治疗，可获得良好的效果，但随着病程迁延，出现神经功能恶化时，临床一般选择加用丁苯酞注射液进行治疗，可通过抗血小板聚集和抗血栓形成，促进脑缺血区微循环血流恢复及抑制神经细胞凋亡，但凝血酶仍处于活性状态，使血液凝固持续发生，导致脑血流动力学不稳定，神经功能恢复缓慢，日常生活能力得不到提高[7]。阿加曲班对游离凝血酶和血凝块相关联的凝血酶均具有抑制作用，可抑制血液凝固，与丁苯酞注射液共同使用，可能会进一步促进血凝块溶解，解除梗阻，恢复脑血流灌注，减少神经损伤，提高其日常生活能力。

本研究结果中，治疗后1个月观察组Vm、Vp高于对照组，DVm、DVp低于对照组（P＜0.05），说明阿加曲班联合丁苯酞注射液治疗可恢复脑血流灌注，稳定其血流动力学。其原因可能是丁苯酞可与缺血低灌注区脑细胞的线粒体结合，提高内皮细胞前列环素（PGI2）和一氧化氮（NO）含量，促进血小板解聚，恢复脑血流量，同时刺激缺血半暗区血管内皮生长因子表达，促进形成毛细血管和建立侧支循环[8]。另外阿加曲班可抑制凝血酶活性，阻断其诱导血纤维蛋白形成、血小板聚集以及血管舒缩，防止继发微血栓形成[9]。两者共同作用，可进一步促进血栓溶解，加快血流灌注恢复，稳定脑血流动力学。

IL-6、TNF-α水平原为评价机体炎症情况指标，但在一定程度上可反映脑组织的损伤程度，NSE是脑组织损伤程度的检测指标，其含量越高，表示损伤越严重。本研究结果中，治疗后1个月观察组IL-6、TNF-α、NSE低于对照组，NIHSS、mRS低于对照组，BI高于对照组（P＜0.05），说明阿加曲班联合丁苯酞注射液治疗可减少脑组织损伤，促进神经功能恢复，改善生活质量。丁苯酞注射液主要活性成分为dl-3-n正丁基苯酞，可保护缺血区细胞内线粒体功能，抑制神经元凋亡，并降低谷氨酸释放和炎性反应发生，进而改善血管内皮损伤。阿加曲班可下调炎症因子水平，抑制血栓的形成，有效阻止脑梗死进展[10]。两者通过不同的作用机制，共同作用于抗凝系统及血小板聚集功能，改善侧支循环，纠正脑缺血区低灌注，稳定脑血流动力学，进而保护神经元，促进其功能恢复，达到提高日常生活质量的目的。

综上所述，阿加曲班联合丁苯酞注射液治疗可通过改善分水岭脑梗死患者的机体炎症情况及稳定脑血流动力学，促进神经功能恢复，进而提高其日常生活能力。