蔡松波，陈晓阳，张德应

（惠东县人民医院 麻醉科，广东 惠州 516300）

0 引言

乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌最常见手术方式。由于胸壁神经分布丰富，乳腺癌术后切口疼痛较剧烈[1]。这类手术以往多采取静脉镇痛为主要术后镇痛方法，但镇痛效果往往较差，要达到更佳镇痛效果需要增加阿片类药物使用，导致阿片类药物伴随的全身性不良反应发生率[2]。近年来神经阻滞被广泛应用于乳腺癌改良根治术后镇痛，可减少术后阿片类药物应用，提高镇痛效果，提高患者满意度[3]。前锯肌平面阻滞是一种筋膜平面阻滞，能够为胸壁手术患者提供良好镇痛，但单次阻滞时间较局限，探索一种能缩短局麻药阻滞时间，提高阻滞效果的佐剂成为临床新选择[4]。多项研究表明吗啡作为局麻药佐剂能够明显提高阻滞效果，延长阻滞持续时间，成为临床多模式镇痛新选择。本研究探讨罗哌卡因复合吗啡前锯肌平面阻滞在乳腺癌改良根治术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择惠东县人民医院2018年10月-2021年10月行择期乳腺癌改良根治术患者60例，本研究经我院伦理委员会审核通过，与患者签署知情同意书。纳入研究患者采用随机数字表法分为M组和R组，每组30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。入组标准：女性患者，年龄18～65岁，体重指数（BMI）18～25kg/m2，美国麻醉医师协会ASA分级I～II级。排除标准：术前合并严重重要器官或系统疾病，如脑梗死、脑出血、严重心脏病、呼吸衰竭等；既往有对侧乳腺癌手术史；术前接受新辅助化疗或放疗；长时间服用抗凝药物或出现凝血功能异常；胸壁穿刺部位存在感染、血肿者；既往对本研究中涉及药物出现过敏史者；长时间服用镇静或镇痛药物；术前合并有慢性疼痛疾病；智力障碍或精神异常无法配合完成研究者。退出标准：前锯肌平面阻滞失败；术中出现严重不良事件，术后送ICU进一步支持治疗者。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

1.2 研究方法

两组患者采用乳腺癌手术进行常规术前准备，禁食禁饮，进入手术间后常规监测生命体征，开放静脉通道。两组患者在麻醉诱导前进行超声引导患侧前锯肌平面阻滞，M组注射加入吗啡（H21022436，东北制药公司，1mL∶10mg）5mg的0.375%罗哌卡因（H20060137，江苏恒瑞公司，10mL∶100mg）35mL，R组注射0.375%罗哌卡因35mL，采用温度法测定感觉阻滞平面，并记录感觉阻滞起效时间和维持时间，阻滞30min后仍未测出3节段感觉阻滞平面则定义为前锯肌平面阻滞失败，退出本研究。两组患者的阻滞操作均由同一名有经验的麻醉医生完成。气管插管全身麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚（H20133360，广东嘉博制药公司，50mL∶500mg）2～2.5mg/kg、芬太尼（H42022076，湖北宜昌人福公司，2mL∶0.1mg）2～4μg/kg、罗库溴铵（H20183109，广东嘉博制药公司，5mL∶50mg）0.5～0.75mg/kg，待患者意识消失，骨骼肌松弛后进行气管插管并连接麻醉机机械通气。术中采用全凭静脉麻醉维持，静脉泵注丙泊酚4～12mg/kg/h镇静，瑞芬太尼（H20030197，湖北宜昌人福公司，1mg）0.05～0.20μg/kg/min镇痛，间断追加罗库溴铵维持肌松。手术结束前10min停用丙泊酚和瑞芬太尼，手术结束时将患者转入PACU，待达到气管拔除标准后拔管，连接静脉自控镇痛泵，镇痛配方：芬太尼0.6mg、右美托咪定（H20183219，扬子江药业公司，2mL∶0.2mg）100μg、氟比洛芬酯（H20041508，北京泰德制药公司，5mL∶50mg）100mg、托烷司琼（H20061060，山东罗欣药业公司，2mg）5mg、使用0.9%氯化钠注射液稀释至100mL。参数设置：持续量2mL，单次量2mL，锁定时间30min。当静息疼痛VAS评分≥4分或运动疼痛VAS评分≥7分时，按压PCA键，若效果仍不满意则静脉注射芬太尼0.05mg补救镇痛，若仍不满意则退出本试验。术后由一位不知分组情况麻醉医生随访观察并记录。

1.3 观察指标

记录两组感觉阻滞起效时间、感觉阻滞维持时间；记录拔管时间（手术结束到拔除气管导管总时长）和PACU停留时间（手术结束送入PACU到送出PACU总时长）；记录术后4h、8h、12h、24h、48h的静息和运动疼痛VAS评分（0分为无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛）；记录术后首次按压镇痛泵时间、术后48h内镇痛泵按压次数、芬太尼单次补救镇痛使用例数；记录术后48h内不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者感觉阻滞情况比较

与R组比较，M组患者感觉阻滞起效时间明显缩短（P＜0.05），感觉阻滞维持时间明显延长（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者感觉阻滞情况比较（）

表2 两组患者感觉阻滞情况比较（）

注：与R组比较，aP＜0.05。

2.2 两组患者复苏情况比较

两组患者拔管时间和PACU停留时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者复苏情况比较（）

表3 两组患者复苏情况比较（）

2.3 两组患者术后不同时间点静息和运动疼痛VAS评分比较

与R组比较，M组患者术后12h静息和运动疼痛VAS评分明显降低（P＜0.05），其余时间点两组患者静息和运动疼痛VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后不同时间点静息和运动疼痛VAS评分比较（）

注：与R组比较，aP＜0.05。

2.4 两组患者术后镇痛药物使用情况比较

与R组比较，M组患者首次按压镇痛泵时间明显延长（P＜0.05），48h内镇痛泵按压次数、芬太尼补救镇痛使用例数明显降低（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术后镇痛药物使用情况比较

2.5 不良反应

两组患者术后48h内均未发生前锯肌平面阻滞或麻醉镇痛不良反应。

3 讨论

随着环境污染，乳腺癌发病率逐年上升，外科手术是乳腺癌的主要治疗手段，乳腺癌手术方式较多，根据患者是否有远处淋巴结转移决定，其中以改良根治术最为常见。乳腺癌手术临床上以气管插管全麻为主要麻醉方法，由于切口较大术后需要行镇痛治疗，以减轻术急性疼痛和预防神经病理性疼痛发生[5]。一般乳腺癌手术采取静脉镇痛，静脉镇痛效果确切，实施简便，但其缺点是镇痛效果较差，个体化较大，想要获得良好镇痛效果需要使用到大剂量阿片类药物，导致伴随发生的阿片类药物不良反应发生率明显提高[6]。

近年来随着超声在麻醉科的应用，超声引导神经阻滞被广泛应用于各科手术多模式镇痛。肋间神经阻滞、胸椎旁阻滞、竖脊肌平面阻滞、前锯肌平面阻滞均能用于胸壁术后镇痛[7]。上述几种阻滞方法均有一定优缺点，由于前锯肌平面阻滞操作简便、安全性高，在乳腺癌术后镇痛最为常见。前锯肌平面阻滞属于筋膜平面注射，足够注射容量才能达到满意阻滞效果，一般需要注射25～30mL局麻药，一般使用低浓度长效酰胺类局麻药如罗哌卡因或布比卡因[8]。单次注射阻滞时间较局限，在局麻药中添加佐剂如阿片类药物、糖皮质激素成为多模式镇痛新选择。增加佐剂能够缩短局麻药阻滞起效时间、延长阻滞持续时间、增强阻滞效果[9-13]。

本研究中在0.375%罗哌卡因中加入5mg吗啡，吗啡是临床上最常使用的阿片类镇痛药。吗啡加入罗哌卡因被证实能够安全有效用于硬膜外、蛛网膜下腔阻滞镇痛。本研究发现使用加入5mg吗啡的0.375%罗哌卡因35mL进行前锯肌平面阻滞，阻滞起效时间明显缩短，同时阻滞持续时间长达12～13h，能为乳腺癌患者提供约12h良好镇痛，降低患者术后12h内疼痛评分。本研究中M组由于获得更长时间阻滞作用，术后首次按压镇痛泵时间明显延长，镇痛泵按压次数和芬太尼补救镇痛例数明显减少。

本研究局限之处为样本量较少，吗啡和罗哌卡因使用量均单一固定，还需进一步研究证实吗啡作为罗哌卡因佐剂应用于前锯肌平面阻滞的有效性和安全性。

综上所述，吗啡作为佐剂加入罗哌卡因前锯肌平面阻滞用于乳腺癌术后镇痛，能缩短阻滞起效时间，延长阻滞持续时间，降低术后疼痛评分，减少镇痛药物使用，效果优于罗哌卡因单独应用。