陶小燕，郑叶平，高苏楠，陶开蓉，路建

腹腔镜手术后，因CO2气腹引起的非切口疼痛称之为CO2气腹后遗效应，表现为肩痛、腹胀、恶心、呕吐等，其发生率高达35%～65%[1]。不同的手术体位对术后肩背部酸痛的影响不同，头低足高位引起术后肩痛发生率较高[2]。而妇科腹腔镜手术多数需要头低脚高位，更容易引起气腹后遗效应。多项研究显示，术后早期运动，可以减轻术后肩痛的程度、降低肩痛的发生率[3-4]及减轻腹胀[5]。但术后早期运动存在患者依丛性差、护患沟通不良和遗忘等问题。近年来，六步爱心沟通法[即接触(Connect，C)、介绍(Introduce，I)、沟通(Communicate，C)、询问(Ask，A)、回答(Respond，R)和离开(Exit)，CICARE]备受关注，通过有序的6个步骤与患者沟通[6]，可以提高护患沟通效率和改善患者依从性等[7-9]。但CICARE模式无法解决患者对宣教内容的遗忘问题。而“互联网+”决策辅助工具被广泛用于提升患者自我管理能力和协助医患共享决策过程[10]，并且可以重复自主学习，解决遗忘的问题。因此，本研究拟通过围手术期应用CICARE沟通模式联合“互联网+”教育(线下模拟联合线上教育)的早期运动探讨其对妇科腹腔镜手术CO2气腹后遗效应的影响，建立一种预防腹腔镜手术CO2气腹后遗效应的护理方案，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年11月至2020年8月择期行妇科腹腔镜手术患者为研究对象。纳入标准：①诊断明确、符合腹腔镜手术适应证并拟行腹腔镜手术；②认知功能正常，有沟通能力；③既往无焦虑或精神疾病史；④无心肺等并存疾病；⑤四肢健全，肢体运动功能正常。排除标准：①不合作、理解能力差、躁动；②原发性颈椎病、肩周炎等肩痛疾病；③长期服用非甾体抗炎药等止痛剂药物；④有胃肠道功能障碍史。本研究已获本院伦理委员会批准(批准号2019JX162)，并与患者签署知情同意书。纳入126例患者，将2019年11月至2020年3月收治的63例设为对照组，2020年4～8月收治的63例设为观察组。观察组1例患者术中改为开腹手术，对照组1例转入ICU。最终观察组和对照组各62例完成全程研究。研究对象术中人工气腹压为12 mmHg，术后均未使用镇痛泵。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2干预方法

对照组采用常规沟通宣教的早期运动：术前1 d教会患者深呼吸及上下肢运动的方法，按“理论讲解-模拟示教-对照练习”的模式进行。术后返病房麻醉清醒后，让患者主动实施早期运动，术后1 d评估措施落实情况。观察组采用CICARE沟通模式，建立腹腔镜手术早期运动的沟通服务流程，同时依托“互联网+”进行辅助指导早期运动，具体如下。

1.2.1成立专门小组并行沟通培训 ①成立CICARE沟通培训小组：组长为护理部副主任，副组长为妇科护士长，组员为科室护理人员，其中2名为护理组长。② CICARE沟通培训：包括CICARE沟通方式、护士仪表、语言沟通、非语言沟通(表情、空间距离、肢体语言等)、沟通相关心理学知识。揣摩患者潜意识层面的需要，进行分析、归纳总结。

1.2.2基于CICARE模式设计腹腔镜手术早期运动的沟通模拟情景并行沟通宣教 设计腹腔镜手术早期运动的沟通模拟情景，分别在术前、术后回病房及术后第1天进行CICARE模式沟通宣教[11]。根据6个步骤，设计沟通模拟情景，通过情景模拟演练，达到深入强化的目的。运动疗法包括上肢运动、下肢运动和深呼吸运动。早期运动沟通模拟情景见样表1。

样表1 妇科腹腔镜手术CICARE模式的早期运动沟通模拟情景

1.2.3借助“互联网+”教育进行指导 将模拟过程拍摄成视频，并制作成二维码，术前1 d宣教之余，通过“5G云随访”平台，将视频链接推送给患者，同时视频二维码也张贴于病房宣教栏，患者遗忘时可随时查看，平台可以显示患者是否查看视频链接。如未查看进一步和患者沟通落实。

1.3评价方法 ①早期运动依从性：于术后6 h、24 h、36 h、48 h时记录患者对早期运动完全完成的例数并计算依从率。依从率=完全完成例数/总例数×100%。②肩部疼痛：于术后6 h、24 h、36 h、48 h评估患者肩痛程度并记录不同程度肩痛发生例数。肩部疼痛的判断[12]：用数字疼痛评估量表(Numerical Rating Scale，NRS)评估疼痛程度，分值范围0～10分，0分表示无痛，评分越高表明程度越重。③腹胀：术后6 h、24 h、36 h、48 h评估两组患者腹胀程度并记录不同程度腹胀发生例数。腹胀程度分为4级[13]。无腹胀(0级)，腹部平坦，无任何腹胀感觉；轻度腹胀(1级)，腹部平坦，自述腹部轻微胀气；中度腹胀(2级)，腹部稍膨隆，叩诊呈鼓音，自述腹胀可以忍受；重度腹胀(3级)，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，自述腹胀难以忍受。④术后胃肠蠕动功能恢复情况：记录术后首次排气和排便时间。⑤记录术后首次下床时间：术后回病房至第1次下床时间。

2 结果

2.1两组术后不同时间运动疗法依从率比较 见表2。

表2 两组术后不同时间运动疗法依从率比较 例(%)

2.2两组术后不同时间肩痛评分及48 h内肩痛发生率比较 见表3。

表3 两组术后不同时间肩痛评分及48 h内肩痛发生率比较

2.3两组术后不同时间腹胀程度及48 h内腹胀发生率比较 见表4。

表4 两组术后不同时间腹胀程度及48 h内腹胀发生率比较

2.4两组术后首次排气、排便时间及下床时间比较 见表5。

表5 两组术后首次排气、排便及下床时间比较

3 讨论

3.1线下模拟联合线上教育的早期运动可以提高腹腔镜手术患者对运动疗法的依从性 常规宣教以理论灌输为主，信息量大，容易遗忘，患者难以完全接受健康教育的信息，且健康知识的接收程度与患者的年龄、文化水平密切相关。部分患者虽然被动地接受了运动疗法的步骤及其益处，但缺乏主观能动性，未能付诸行动或难以坚持，同时也存在容易遗忘的问题。向邱等[14]研究表明，基于CICARE沟通的动机性访谈有利于提高稳定期COPD患者的运动锻炼依从性。解红文等[15]利用“互联网+”目标管理模式有利于提高GDM孕妇自我管理依从性，促进其健康行为改变。本研究采用CICARE沟通方式建立腹腔镜手术早期运动的沟通服务流程，可以促进护患之间的良好沟通，提高患者对宣教知识的接受程度，达到让患者更愿意积极参与早期运动的目的。并且联合“5G云随访”平台推送视频链接及微信扫码进行视频教育，让患者可以实时查看宣教视频，帮助患者解决对宣教知识的遗忘问题。线下模拟联合线上教育的早期运动的整体干预模式，可以提高患者实施早期运动的依从性，为临床工作提供一种更有效的健康教育模式。本次结果显示，术后不同时间观察组运动疗法依从率显著优于对照组(P<0.05,P<0.01)。

3.2线下模拟联合线上教育的早期运动可以降低妇科腹腔镜手术CO2气腹后遗效应发生率 CO2气腹后遗效应发生的机制主要有3点[16-17]：①术后残留于人体疏松组织的CO2缓慢扩散进入血液循环造成酸性环境。②CO2气体刺激膈神经。③CO2气腹压对膈肌的扩张与牵拉。为了避免不同气腹压力对试验结果的干扰，术中两组患者选择同样的气腹压。研究显示，术后24 h肩部疼痛的发生率为70%[18]，常发生在术后第1天，严重者持续数日。气腹并发症严重影响患者的术后活动和康复，虽然术后早期运动可以促进体内CO2清除，但在临床护理工作中存在患者依丛性差、沟通不良、遗忘等问题。因此，需要建立一种可以提高患者依从性和解决遗忘的治疗方案，将体内残余的CO2尽早清除。本研究采用CICARE沟通方式建立腹腔镜手术早期运动的沟通服务流程，联合“5G云随访”平台推送视频链接及微信扫码进行视频教育的整体干预模式，有助于减少术后肩痛和腹胀的发生，为临床工作提供一种新的以患者为中心的护理治疗方案。本次结果显示，观察组术后肩痛、腹胀程度和发生率显著低于对照组(P<0.05,P<0.01)。

3.3线下模拟联合线上教育的早期运动可以促进妇科腹腔镜手术术后快速康复 妇科腹腔镜手术也影响术后胃肠蠕动的恢复，另外，由于术后CO2气体残留以及手术、麻醉等因素，均出现不同程度的肠功能抑制现象[19-20]。吸氧、早期床上运动、术后深呼吸可促进血流加快，加速组织新陈代谢，促进残留CO2的排出。本次结果显示，与对照组比较，观察组患者术后首次排气、排便、下床时间均明显缩短(均P<0.01)，提示此种多元化的健康教育方式可以促进妇科腹腔镜术后患者胃肠蠕动功能的恢复及缩短首次下床时间，同时早期的下床活动也促进CO2的清除，最终形成良性循环，促进患者快速康复。

4 小结

早期运动可提高患者对早期运动的依从性，降低CO2气腹后遗效应的发生率，促进术后快速康复。本研究借助“互联网+”的模式实现了患者对宣教知识的线上观看功能，但未涉及用户与终端的双向交互、信息数据的传输与管理等功能。后续研究需要进一步完善“互联网+”模式的数据交互功能，观察互联网宣教手段的有效执行转化率等指标。